最好白癜风治疗方法 http://m.39.net/pf/bdfyy/全程保护，多重获益！“肾在县”基层慢性肾病（CKD）合并心血管疾病（CVD）诊疗规范项目山西专场于年11月5日如期而至。此次分享会荣幸地医院院长李荣山教授、医院*委副书记周芸教授主持本次会议，浙江大医院韩飞教授介绍了基层CKD合并CVD诊疗规范项目，医院*委副书记周芸教授、医院肾内科张翥教授进行CKD合并CVD管理的探讨，医院肾内科张彩香、医院王鑫教授进行病例分享，医院陈晓丽教授、医院肾内科任小*教授和医院肾内科刘新艳一起进行讨论。浙江大医院韩飞教授介绍了基层CKD合并CVD诊疗规范项目。医院院长联盟肾脏病学组发起，于年7月启动，邀请广大基层肾科医生参与，通过网络教育会的形式召开网络直播会议，学习CKD、CVD的诊疗前沿资讯，以此建立医生间沟通渠道、促进县域间的沟通和学习，旨在改变我国CKD领域知晓率低、治疗率低、治疗水平参差不齐的现状，建立完善的CKD分级诊疗医联体模式和适宜的CKD医院防治体系。1CKD强化降压，指南和循证的一致推荐对于CKD而言，高血压的管理是一个老生常谈的话题。BMJ荟萃分析证实，有效降压可使CKD患者心血管事件风险降低。最新指南建议，CKD患者需强化降压。欧洲新版指南推荐CKD患者更严格控压，目标值为~mmHg。国际高血压学会（ISH）高血压指南推荐高血压合并CKD患者的降压目标为/80mmHg（老年患者/80mmHg）。周芸教授指出，CKD患者血压管理现状不尽如人意，一方面，CKD合并高血压比例高，分期越高，合并高血压比例越高；另一方面，即便大多数患者已使用联合治疗，但血压达标率仅15%，血压控制在mmHg者仅11.9%。也许，我们需要全新的降压药物！亚洲动态血压监测（ABPM）专家共识推荐沙库巴曲缬沙坦是新一代降压药物，适宜亚洲人群。ISH高血压指南则首次表示，沙库巴曲缬沙坦可替代肾素-血管紧张素（RAS）抑制剂用于高血压人群心衰患者的治疗。为何沙库巴曲缬沙坦能得到最新版指南/专家共识的推荐？首先，它具有双重作用机制：一方面，沙库巴曲缬沙坦能抑制脑啡肽酶、增强利钠肽（NP）系统。NP可抑制肾素、血管紧张素II、醛固酮的作用，还可抑制血管收缩和交感神经，从而减少水钠潴留；另一方面，它还能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，从而增强血管舒张，降低血压。此外，丰富的循证也证实了沙库巴曲缬沙坦降压的有效性。日本一项为期8周的多中心、开放标签的III期试验，纳入年龄≥20岁，伴中重度肾功能不全（15ml/min/1.73m2≤eGFR（肾小球滤过率）60ml/min/1.73m2）的日本高血压患者。沙库巴曲缬沙坦治疗第8周可显著降低高血压合并CKD患者的msSBP和msDBP，有效控制血压达标（图1）。
图1.沙库巴曲缬沙坦的降压疗效
UKHARP-III研究对比血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对CKD患者的疗效。纳入例患者（eGFR为20-60ml/min/1.73m2），随机接受沙库巴曲缬沙坦（97/mgbid）或厄贝沙坦（mgqd）治疗。结果显示，沙库巴曲缬沙坦较厄贝沙坦单药更能降低患者血压；同时降低尿白蛋白/肌酐比（uACR），保护肾脏（图2）。图2.UKHARP-III研究中沙库巴曲缬沙坦vs.厄贝沙坦2不止于降压，兼顾CKD患者心肾保护CKD患者不仅合并高血压比例高，合并心衰的比例也高达27.7%。CKD合并心衰的预后也更严重，其院内死亡率明显高于单纯CKD和其他合并症，2年生存率也显著低于单一疾病。CKD合并心衰患者的常见治疗方式包括：利尿剂，RAS抑制剂，透析治疗等，但是都有增加高血钾、肾功能恶化和死亡的风险。面临如此严峻的疾病负担，我们应该从何下手呢？张翥教授认为应该回归疾病机制探寻答案。他指出，研究发现，B型利钠肽9BNP和N-末端BNP前体（NT-proBNP）已成为目前最重要的心脏功能生物标志物，对多种靶器官包括心脏、肾脏和血管均有保护作用，如抗心肌肥大、舒张心肌、利尿利钠、抗纤维化、醛固酮等。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐NT-proBNP＞ng作为CKD患者急性心衰诊断界值。沙库巴曲缬沙坦抑制脑啡肽酶、增强NP系统，同时抑制RAAS系统，兼顾心肾保护。随机对照试验和真实世界研究一致证实，沙库巴曲缬沙坦具有保护心肾的作用：PARADIGM-HF研究是开启心衰治疗新时代的里程碑研究，其CKD亚组分析显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著延缓eGFR下降率达23.5%，且降低心衰合并CKD患者的心肾事件和死亡风险（图3）；图3：PARADIGM-HF研究CKD亚组结果显示，沙库巴曲缬沙坦降低CKD合并心衰患者的心肾事件和死亡风险中国台湾真实世界研究则显示，与标准治疗相比，沙库巴曲缬沙坦可显著降低心血管死亡/因心衰住院风险达34%。鉴于夯实的循证证据，改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）会议共识推荐沙库巴曲缬沙坦成为治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）合并CKD的基石药物。3病例分享一张彩香教授分享了一则腹膜透析合并高血压的诊疗病例。基本信息：女，45岁。主诉：水肿4年，气短20天，加重伴恶心呕吐5天，于年7月28日入院。辅助检查：尿素氮：19.5mmol/L、肌酐：μmol/L、血红蛋白：95g/L、尿蛋白3+，定量2.59g/d、血压：/mmHg、EF值28%、LAD67mm、BNP:pg/ml、eGFR：6.35ml/min/1.73m2诊断结果：2型糖尿病糖尿病肾病V期、CKD5期肾性贫血、肺部感染、高血压3级（很高危组）、心脏扩大心功能IV级。治疗方案：阿罗洛尔片5mgbid,呋塞米片mgbid，苯磺酸氨氯地平片5mgbid,沙库巴曲缬沙坦钠片mgbid，碳酸钙片mgtid餐中嚼服，罗沙司它胶囊70mgtiw，腹膜透析液（1.5%乳酸盐）mltid。治疗3个月后门诊复查，精神食欲好，乏力缓解，体力改善，每天散步，轻度水肿，血压：/85mmHg；尿量：--ml/d；腹透超滤量-ml/d；Kt/V1.77；Ccr55.6ml/w；Hbg/L；iPTHpg/ml。4病例分享二王鑫教授分享了一则透析合并心衰的诊疗病例。基本信息：女，17岁。主诉：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）（年12月诊断，半年后透析）辅助检查：肌酐：.5μmol/L、血红蛋白：95g/L、尿蛋白3+，定量4.15g/d、血压：/98mmHg、EF值32%、LAD67mm、eGFR：17ml/min/1.73m2、pro-BNP30pg/ml诊断结果：CKD5期（血液透析状态）（ANCA相关性血管炎肾损害、肾性贫血、肾性高血压、矿物质代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进症）；心功能不全（NYHA3级）；高流量内瘘。治疗方案：超滤及干体重调整、内瘘限流、纠正贫血；钙磷及PTH控制；硝苯地平控释片30mgbid，美托洛尔缓释片47.5mgqd，特拉唑嗪片2mgbid，沙库巴曲缬沙坦（年1月加用）50mgbid，后增至mgbid维持使用至今。治疗两年后复查，患者血压达标/82mmHg、心衰症状缓解，proBNP下降至pg/ml，血钾可接受。心脏超声显示射血分数恢复EF值63%，LAD46mm，瓣膜未见反流，心脏功能基本恢复。5讨论环节陈晓丽教授指出RAS抑制剂是扩张肾脏出球小动脉大于入球小动脉，可能导致肾脏相对灌注不足，因此CKD4期患者使用RAS抑制剂可能会增加血肌酐升高的风险。然而，NP扩张入球，收缩出球，可维持GFR稳态。PARADIGM-HF研究证实沙库巴曲缬沙坦与依那普利相比肌酐升高的发生率更低。对于血钾，沙库巴曲缬沙坦升高NP具有利尿作用，会降低血钾，可抵消ARB升高血钾的作用。任小*教授分享了其在透析患者中使用沙库巴曲缬沙坦的经验。他发现，沙库巴曲缬沙坦在难治性高血压方面具有独特效果。有1例透析将近十年，高血压肾损害的患者，此病例为难治性高血压，平时在家收缩压-mmHg，一旦透析血压可达mmHg，即使服用硝苯地平、硝酸甘油等多种降压药物，血压仍难以控制。后来该患者准备进行肾移植，检查发现血管钙化非常严重而不能进行肾移植。医生为该患者增加沙库巴曲缬沙坦治疗，患者血压可控制在-mmHg。机制方面，沙库巴曲缬沙坦具有很好的扩血管和利尿的作用，缬沙坦抑制RAAS系统；同时可改善心肌重塑，改善心功能也有利于降压，从而发挥多重降压效果。周芸教授指出，沙库巴曲缬沙坦增强钠尿肽（NPs）系统的同时抑制RAAS，NPs增强可增加肾血流量，改善心室重构。CKD患者最主要的死因是CVD，因此综合心肾保护来看，沙库巴曲缬沙坦从作用机制上就可体现出来。从临床应用来看，不论是心衰患者还是CKD患者，均有多项研究证实其靶器官保护。沙库巴曲缬沙坦最开始是用于心衰，在肾科的使用逐渐开始，给了肾科医生更多的用药选择。刘新艳教授指出目前沙库巴曲缬沙坦正在筹备增加高血压的适应症。CKD早期已明确需要降低CVD的高危因素，高血压是CVD很明确的危险因素，因此在CKD早期即可使用沙库巴曲缬沙坦，同时在使用过程中需谨慎监测eGFR和血钾。另外对于射血分数保留的心衰，沙库巴曲缬沙坦也是可以使用的。剂量方面，建议从小剂量（50mgbid）起始，三天或一周后再做调整。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
