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03
泌尿系统知识点
第七节：泌尿系统梗阻
一、概论
1.梗阻病因：
分为①动力性：与神经有关的就是动力性的。
②机械性：指尿路管腔被一个实质性的东西堵住了。
1)肾部位梗阻：肾盂输尿管连接处先天性病变、结石、肿瘤、肾下垂移动过大；
2)输尿管梗阻：结石最多见；
3)下尿路梗阻：膀胱颈、膀胱出口梗阻和控制排尿的神经受损；
4)尿道梗阻：狭窄最多见。
2.病理生理：基本病变是梗阻以上部位压力增高，尿路扩张积水。
二、肾积水
1.病因：上尿路梗阻性疾病所致。
2.临床表现
①上尿路梗阻引起→肾体积增大，较早出现腹部包块或可无症状；
②下尿路梗阻引起→排尿困难和膀胱不能排空甚至尿潴留，出现肾积水常较晚。
3.诊断
①B超：首选。可判断肾实质肿块和肾积水，确定积水程度和肾皮质萎缩情况。
②X线：对肾积水诊断有重要价值。确诊肾积水首选静脉尿路造影。此外，还可行逆行肾盂造影。
③放射性核素肾显像：区分肾囊肿和肾积水，并了解肾实质损害程度及分侧肾功能。
4.治疗：最根本的措施是祛除病因，肾功能损害轻者可自行恢复。
前列腺增生
前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。
发病因素：老龄；有功能的睾丸。
一、病理：病理学主要表现为细胞增生而不是肥大。
1.移行带(占5%)：靠近尿道，最容易发生压迫，移行带好发前列腺增生；
2.中央带(占25%)
3.外周带(占70%)：好发前列腺癌。离尿道较远，所以早期没有症状。
二、临床表现
1.尿频是最常见的早期症状，前列腺充血，残余尿量增多，夜间更为明显。随病情发展，尿频逐渐加重并出现急迫性尿失禁。
2.进行性排尿困难(最重要的症状)：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。饮酒后排尿困难就是前列腺增生。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。
3.尿潴留：可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。
三、诊断
1.直肠指诊：最简单的方法。注意：戴手套并且石蜡油润滑；可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起。
2.B超：确诊最简便的影像学方法。可测定前列腺大小，膀胱残余尿量。
3.细胞学穿刺：确诊。
4.尿流率检查：可确定排尿的梗阻程度，最大尿流率＜15mL/s表明排尿不畅。
5.前列腺特异性抗原(PAS)测定：有助于排除前列腺癌。
四、治疗未引起症状一般无需处理。
1.药物治疗：
α受体阻滞剂(非特异的)，如特拉唑唪、酚妥拉明。
5α还原酶抑制剂(特异的)(首选)，如保列治、非那雄胺(禁忌症：急性尿潴留)；急性尿潴留必须手术。在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部分缩小，一般在服药3个月之后见效。
2.手术治疗首选经尿道前列腺电切术(TURP)。
适应征：①药物无效的；②有急性尿潴留史的；③反复尿路感染合并膀胱结石的；④并发肾功能损害或腹股沟疝；⑤可以耐受手术的。
急性尿潴留
一、病因和病理生理：分为机械性梗阻和动力性梗阻。B超检查可确诊。
二、治疗原则
1.首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的方法。
2.尿潴留短时间不能解除者，最好保留导尿管持续引流，l周左右拔除。
3.不能导尿的(导尿管插不进去)，我们就用耻骨上膀胱穿刺造瘘。
第八节：泌尿系统损伤
肾损伤
一、病因及病理
1.常见的是闭合性损伤。
2.根据损伤的程度分为以下病理类型：
①肾挫伤：症状最轻，可有少量血尿，没有其它表现，可以自愈。大多数属于此类损伤。
②肾部分裂伤：伴有肾包膜破裂可致肾周血肿；如有肾盂肾盏黏膜破裂，可看到明显血尿。一般无需手术，但应绝对卧床，行止血、抗感染治疗。
③肾全层裂伤：广泛的肾周血肿，血尿和尿外渗。症状明显，后果严重，均需手术治疗。
④肾蒂损伤：最严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡。此应迅速确诊并施行手术。
二、临床表现
1.首先有一个外伤史，如果没有外伤史肯定不是肾损伤。
2.主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。
三、诊断
1.肾脏CT：首选检查。
2.导尿检查，如果能顺利插入导尿管，说明尿道连续完整，但必须严格无菌操作。
四、治疗
1.紧急处理：大出血、休克的病人需迅速输液输血纠正休克。
2.保守治疗：绝对卧床2-4周，病情稳定、血尿消失后允许离床活动。恢复后2-3个月内不宜参加体力劳动或竞技活动。
3.手术治疗：
（1）肾修补术：适用于肾裂伤范围比较局限者。
（2）肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者。
（3）肾血管修补术：肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者。
（4）肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者。
（5）清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发感染者。
前尿道损伤
一、病因及病理
1.前尿道损伤多见于“骑跨伤”，多为球部损伤。
2.最有特征性症状：尿道溢血，尿外渗至会阴、阴茎、阴囊。
3.逆行尿道造影：可显示尿道损伤部位和程度。
4.诊断性导尿：了解尿道的完整性和连续性。
二、治疗
1.抗休克治疗：出血严重发生休克的采取抗休克措施。
2.保守治疗：症状轻的可以抗感染和对症治疗，有排尿困难的给予导尿。
3.尿道断裂：经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周。
4.尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘘术。
后尿道损伤
一、病因和病理：多见于骨盆骨折(出血量：-0mL)，多为膜部损伤。
二、临床表现：后尿道损伤比前尿道更容易引起休克。换句话说，最容易引起休克的骨折是骨盆骨折。尿外渗至耻骨后间隙、膀胱后。
三、诊断：骨盆挤压征和分离征阳性。
四、治疗
1.紧急处理：骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动。
2.插导尿管：最好是插尿管，如果不能插入则用耻骨上膀胱造瘘。
3.损伤严重，排尿困难：耻骨上膀胱造瘘，3-6个月后再行经腹-会阴尿道重建。
第九节：泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病
隐睾
一、病因
1.睾丸引带异常或缺如。
2.先天性睾丸发育不全，对促性腺激素不敏感，失去了激素对睾丸下降的作用。
3.胎儿发育过程中母体促性腺激素不足，影响睾丸下降的动力作用。
典型的临床表现：阴囊内空虚。
二、诊断：阴囊内不能触及睾丸，有时在腹股沟内触及睾丸。
三、治疗
1.1岁内的睾丸有自行下降可能，观察。
2.1岁以上的睾丸未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗；仍无效用睾丸下降固定术。
3.睾丸切除术：用于2岁以后的。因为2岁以后未下降的睾丸己经没有生精功能，切除；双侧的用睾丸移植术。
鞘膜积液
一、病因及病理：鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿。睾丸鞘膜积液最常见。
二、诊断
1.睾丸鞘膜积液：最常见的。透光试验阳性，触不到睾丸。
2.交通性鞘膜积液：站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔致肿大消退。
3.精索鞘膜积液：透光试验阳性，可触及睾丸。
4.若积液为脓性、血性或乳糜性时，透光试验也可为阴性。
5.阴囊B超：呈液性暗区，有助于与睾丸肿瘤及腹股沟斜疝鉴别。
三、治疗
1.积液少，症状轻的不需要手术。
2.积液量大，症状明显：睾丸鞘膜积液→鞘膜翻转术；精索囊肿→鞘膜囊切除术；交通性鞘膜积液→高位鞘状突结扎术。
精索静脉曲张
1.精索静脉曲张多见于青壮年，好发于左侧。
2.左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，其下段位于乙状结肠后面；静脉瓣发育不全、静脉壁平滑肌薄弱等导致静脉曲张左侧多于右侧。
3.站立位检查，患侧明显松弛下垂，严重者似蚯蚓状团块状。平卧后曲张静脉缩小或消失。做Valsalva试验，曲张静脉复现。
第十节：肾功能不全（5星级）
急性肾衰竭（ARF）
一、概念
8版内科学已将急性肾衰竭改称急性肾损伤(AKI)。
1.氮质血症：肾脏产生尿液，可以排出*素，肾功不全了，细菌进入血里，形成氮质血症。
2.水肿：肾能调节水平衡，肾功不全导致液体积聚，导致水肿。
3.代酸：肾可以调节酸碱平衡，肾脏有排酸功能，肾功不全酸无法排除导致酸中*。
4.高钾血症：肾功不全排钾障碍，导致高钾。
5.肾性贫血：肾脏分泌EPO(促红细胞生成素)，肾功不全EPO少，导致肾性贫血。
6.肾性骨病：肾脏分泌维生素D3。D3少了导致低钙血症，刺激甲状旁腺大量分泌升钙素，从骨头里提钙，导致肾性骨病。
7.ARF可被分为三类：
①肾前性：和血容量有关。血管以前的部位出问题就是肾前性，如休克，血容不足、甘露醇；
②肾后性：泌尿系的梗阻；
③肾实质性：肾本身的疾病、中*。肾缺血或肾*性导致的肾小管坏死较为常见。
二、急性肾小管坏死(ATN)
1.两个主要病因是缺血和中*
导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少等。
肾脏*性制剂的使用：
（1）外源性*物比内源性*物更常见
①肾*性抗生素，如氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星等；
②肾*性中药，如乌头、附子等；
③造影剂；
④环孢霉素A；
⑤抗肿瘤药物；
⑥生物*素，如鱼胆。
（2）内源性*物：包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。
2.临床表现：ATN分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。
（1）少尿期：若不严格限制入水量可导致水中*。24h尿量＜ml为少尿，＜ml为无尿。补液量＝前一日尿量+mL。能量供应量为35kcal/(Kg·d)。
最严重的并发症和死亡原因：高钾血症，导致心脏骤停。
高钾血症治疗：首先保护心脏，静注10%葡萄糖酸钙。
纠正酸中*，用5%碳酸氢钠。
最后高糖(50%)+胰岛素使钾离子向细胞内转移。
以上无效用：透析。
少尿期血生化：血钾、镁、磷高，其他都低！慢性肾衰也是如此。
（2）多尿期：尿量正常或超过正常。
（3）恢复期：肾功能基本恢复正常。
三、治疗
1.合并感染：应用肾*性小的药物如青霉素、三代头孢菌素等。
2.最好的方法是透析，适应证如下：
①急性肺水肿。
②血钾≥6.5mmol/L。
③血尿素氮≥21.4mmol/L或血肌酐≥μmol/L。
④高分解状态，血肌酐每日升高≥.8μmol/L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L。
⑤无尿2天或少尿4天。
⑥酸中*，pH＜7.15或二氧化碳结合力＜13mmol/L。
四、鉴别：急性肾小管坏死与肾后性尿路梗阻可行超声检查和X线鉴别；与其他肾性肾衰可行肾活检鉴别。
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭是指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全。
一、慢性肾脏病概念
慢性肾脏病(CKD)指肾损害或GFR＜60ml/min持续3个月以上。
GFR正常值为(±10)ml/min。
二、常见病因
1.急性肾小球肾炎可以治愈。慢性肾小球肾炎不能治愈，在我国最终导致慢性肾衰。
2.在我国引起慢肾衰最主要原因是慢性(原发性)肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压肾病。国外主要是糖尿病肾病。
三、慢性肾脏病临床分期
我国分期(CRF)
肾小球滤过率GFR(ml/min)
血肌酐CR
(μmol/L)
临床表现
美国分期(CKD)
GFR(ml/min)
肾功能不全代偿期
50-80
-
除夜尿增多外，无任何临床症状
60-期
肾功能不全失代偿期(氮质血症期)
25-50
-
可有无力、纳差、轻度贫血等
30-期
肾衰竭期
10-25
-
出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现
15-期
尿*症期
＜10
≥
有明显的酸中*、贫血及严重的全身各系统症状
＜期
四、肾功能恶化的诱因
1.最常见的是感染。其它还有血容量不足、尿路梗阻、药物、高血压、高钙血症等。
2.心力衰竭是尿*症最常见的死亡原因。
五、各系统临床表现
1.水、电解质酸碱平衡失调：代谢性酸中*、低血钙、高血钾、高血磷、高血镁。
2.消化系统：最早出现的症状经常是在消化系统，如食欲不振、恶心、呕吐等；一个慢性肾炎的病人，出现消化系统症状，就是提示你进入了慢性肾衰了。
一一对应（题眼）：慢性肾小球肾炎+消化系统疾病＝慢性肾衰
3.心血管系统：慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病/心力衰竭。
急性肾衰竭最常见的死亡原因是高血钾。
4.血液系统：慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血，称为肾性贫血。多为正细胞正色素性贫血，主要原因是分泌促红细胞生成素(EPO)减少所致。首选治疗是补充EPO。
5.呼吸系统：尿*症肺水肿，胸片提示“蝴蝶翼”征。
5.神经、肌肉系统：可出现尿*症性脑病，两个典型的感觉障碍表现：手套祙套样感觉障碍，不宁腿综合征。透析性痴呆与铝中*有关。
6.肾性骨营养不良：又称肾性骨病，包括：纤维性骨炎与继发性甲状旁腺功能亢进有关；骨生成不良与甲状旁腺激素过低有关；骨软化症与骨化三醇不足或铝中*有关。
六、非透析疗法的原则和内容
1.营养治疗：蛋白质摄入量限制为0.8g/(Kg·d)，还可以补充维生素D3(注：肝性脑病禁蛋白)。
2.维持水、电解质平衡，纠正酸中*：
当血钾＞5.5mmol/L时，治疗高钾三步曲：
①保护心脏，用葡萄糖酸钙；
②纠正酸中*，用碳酸氢钠；
③高糖(50%)+胰岛素。还可口服聚磺苯乙烯(降钾树脂)，也可以利尿排钾。
3.控制高血压：肾病+高血压=首选ACEI。
4.不应以消除水肿和血尿为最终目标。
七、透析指征：
1.●最主要适应征：肾小球滤过率＜10ml/min，血肌酐＞μmol/L；血尿素氮＞28.6mmol/L；
2.●绝对的适应征：*血钾留酸(尿*症、贫血、高血钾、水钠潴留、代酸)。
注：
1.慢性肾小球肾炎病理可见肾脏缩小。
2.透析不能纠正→脂代谢异常；
透析能加重→动脉粥样硬化；
透析能迅速纠正→心衰、出血倾向、尿*症肺炎。
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