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肾性贫血
肾性贫血是慢性肾脏病(CKD)患者常见的并发症之一，且随着肾功能的下降，贫血的发生率逐渐增加。大约在肾小球滤过率(GFR)小于60ml/(min?1.73m2)时，贫血的发生率即显著升高。CKD肾功能的衰退和铁代谢紊乱可引起促红细胞生成素(EPO)的相对或绝对的不足；尿*症患者血浆中存在的某些*性物质可干扰红细胞的生成和代谢，从而导致肾性贫血的发生。调查显示，非透析的CKD患者贫血发病率为51.5%，其中CKD5期的非透析患者贫血发生率大于90%；进入透析的CKD患者贫血发生率高达98.2%。
一肾性贫血的原因
促红细胞生成素缺乏
CKD患者由于肾功能衰退及肾脏组织的纤维化，导致肾脏内分泌功能受损，EPO的合成量明显减少。尿*症患者血浆中某些*素可抑制EPO活性，干扰红细胞的生成，以及体内微炎症状态、铁代谢紊乱等也可导致EPO的相对缺乏。
铁缺乏及铁代谢异常
CKD患者铁缺乏及铁代谢异常原因有以下几点：
由于疾病因素食物摄入受限，且绝大部分CKD患者存在食欲减退、胃肠吸收功能受损。
频繁抽血检验、血液透析患者透析器反复少量血液丢失，以及凝血机制异常引起的消化道出血等。
红细胞生成刺激剂(ESA)的使用使红细胞生成速度超过正常生理情况，加速了循环池中铁的消耗。
另外，患者体内的微炎症状态以及氧化应激增强，刺激铁调素的产生等。
继发性甲状旁腺功能亢进
进入透析的CKD患者普遍存在钙磷代谢紊乱，出现继发性甲状旁腺功能亢进。高水平的全段甲状旁腺激素(iPTH)可增加红细胞脆性，加速溶血；干扰能量代谢，导致红细胞寿命缩短；此外，iPTH还可直接或间接影响EPO生成与释放，降低对EPO治疗的反应性，使CKD患者出现EPO抵抗。
透析不充分及其他
透析不充分及维生素及叶酸摄入不足、自身免疫性疾病的活动、透析因素及频繁抽血检验导致的失血等均可加重贫血。
二肾性贫血的诊断与评估
贫血的诊断
在诊断肾性贫血时需要酌情考虑海拔高度对血红蛋白(Hb)的影响。年《改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南》中提出在海平面水平地区成年人和大于15岁青少年CKD，低于15岁CKD患者贫血的诊断标准为：
男性Hb＜13.0g/dl；女性Hb＜12.0g/dl
0.5～5岁者Hb＜11.0g/dl
5～12岁者Hb＜11.5g/dl
12～15岁者Hb＜12.0g/dl。
贫血评估的频率及检查实验室指标等可详见原文。
三肾性贫血治疗的靶目标
1
年EBPG
年《欧洲肾脏最佳实践指南(EBPG)》肾性贫血治疗中Hb的目标值应＞g/L。
2
年NKF-K/DOQI
年美国国家肾脏基金会-肾脏病预后质量倡议(NKF-K/DOQI)发布的《肾性贫血临床实践指南》中，建议肾性贫血患者的Hb的目标范围为～g/L，血细胞比容(Hct)控制在33%～36%。
3
年K/DOQI
年推荐使用ESA治疗的患者，Hb靶目标值为～g/L，且不可超过g/L。
4
年KDIGO
肾性贫血患者使用ESA维持治疗时，Hb不可大于g/L；对所有使用ESA的患者，推荐Hb不应大于g/L；对有恶性肿瘤史的CKD患者，推荐应谨慎使用ESA治疗；指南还指出Hb的靶目标应个体化，部分患者在Hb大于g/L时，可能会改善生活质量。
5
修订版中国专家共识
《肾性贫血诊断和治疗中国专家共识(修订版)》，建议Hb靶目标≥g/L，不推荐超过g/L。
6
年《英国肾脏病协会实践指南》
《英国肾脏病协会肾性贫血实践指南》指南建议接受ESA治疗的成年CKD患者，Hb靶目标值为～g/L。
从指南对Hb靶目标的修订可以明确，高Hb靶目标水平并不能给患者带来更多好处，反而可能增加临床不良事件的发生，同时靶目标的制定应个体化，根据患者个体情况，在指南推荐的范围内进行调整。
四肾性贫血的治疗
4.1红细胞生成刺激剂
ESA是临床上治疗肾性贫血的主要药物。年KDIGO指南中建议治疗前需先纠正所有可能导致贫血的原因，评估患者的治疗风险。成年CKD5期透析患者Hb＜90g/L时，输血风险增高，为避免Hb＜90g/L，指南建议成年CKD5期透析患者在Hb90～g/L时开始使用ESA治疗。给药方式的选择，应综合患者的意愿、治疗风险、医疗费用等综合评估后决定。ESA是临床上治疗主要包括以下内容，具体介绍可见原文。
重组人促红细胞生成素(rHu-EPO)
新型红细胞生成刺激蛋白
持续性红细胞生成素受体激动剂(CERA)
EPO类似活性肽
4.2补充铁剂治疗
缺铁是导致肾性贫血的主要原因之一，肾性贫血患者体内通常存在绝对铁缺乏(SF＜μg/L)和功能性铁缺乏(SF正常或增高，TSAT＜20%)。由于体内铁缺乏，不少肾性贫血患者即使使用足量的ESA也难以纠正贫血，且ESA的使用可加速循环池中铁的消耗，因此补充铁剂是改善贫血的重要治疗措施之一。
年KDIGO指南建议，当SF≤μg/L且TSAT≤30%，即可开始铁剂治疗。补充铁剂治疗时要对患者铁状况指标、Hb水平及ESA治疗反应进行综合分析决定，临床上常用的铁状况评估指标有：红细胞计数、网织红细胞计数、血清铁、SF、TSAT和总铁结合力等。临床上铁剂主要有口服与静脉给药两种方式。非透析的CKD患者可先予口服铁剂治疗纠正缺铁，推荐补充铁元素一日mg，治疗1～3个月未达补铁目标者改为铁剂静脉给药。近年新型铁剂不断出现，如羧基麦芽糖铁，焦磷酸枸橼酸铁等。
4.3低氧诱导因子(HIF)稳定剂
HIF是一种能对低氧浓度做出应答并激活特定基因转录的细胞因子。HIF是由α亚基和β亚基组成的蛋白异二聚体，HIF-α为调控低氧浓度的主要功能亚基，分为HIF1α、2α、3α，其中HIF2α主要调控EPO合成和铁代谢。HIF-α在铁代谢方面具有重要作用，研究表明，低氧激活HIF信号通路，使肝脏铁调素合成受抑制，转铁蛋白增加，促进铁的摄取和利用。HIF稳定剂研究进展可详见原文。
4.4铁调素的调节
铁调素是一种主要在肝脏合成的小分子多肽类激素，是体内铁代谢的重要调控因子。铁调素可调控十二指肠对铁的吸收以及网状内皮细胞系统对铁的释放。铁调素与膜铁转运蛋白(FPN)结合，通过使FPN的泛素化降解FPN，从而减少肠道对铁的吸收，抑制网状内皮细胞系统中的铁释放进入血液，导致血清铁水平下降。铁调素具体调节情况可见原文。
小结
肾性贫血的发生是由多种因素综合所致，主要原因是EPO的缺乏，而铁剂、叶酸及维生素缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、透析不充分、感染和炎症等均可使贫血进一步加重。目前临床上治疗肾性贫血的药物主要为ESA以及铁剂，此外，改善炎症状态，控制甲状旁腺激素水平，提高透析充分性以及改变透析模式等均有助于贫血的改善。HIF稳定剂，将是很有前景的肾性贫血的治疗药物。随着肾性贫血药物治疗研究的不断深入，有望为肾性贫血患者寻找一种更为安全有效的治疗方法。
参考文献
肾性贫血的诊治进展[J].世界临床药物,,39(3):-
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