外科手术是结肠癌的主要治疗方法，但手术可能会导致肿瘤细胞扩散到周围临近组织并进入血液循环，导致肿瘤增殖或转移。既往已有一些关于结肠癌手术中硬膜外麻醉/镇痛与术后死亡率降低相关的研究，但却没有比较丙泊酚、地氟烷与结肠癌术后死亡率相关性的研究。年11月，Anesthesiology杂志发表的一项研究，探讨麻醉药物的选择（丙泊酚与地氟烷）与结肠癌术后远期生存率、肿瘤复发及术后远处转移的相关性。
背景
既往研究显示不同的麻醉药物对癌症细胞生长的影响不同，本研究探讨不同类型麻醉药物与择期结肠癌手术患者术后生存率之间的关联。
方法
年1月-年12月需要接受择期结肠癌开放手术，ASA分级为I-III级，肿瘤TNM分期I-IV期的患者均纳入此项回顾性研究，共纳入患者例。根据接受麻醉药物的不同分为两组：丙泊酚组（n=）和地氟烷组（n=）。麻醉方式的选择由麻醉科医师决定，所有纳入本研究的患者均未应用异氟烷、七氟烷和蛛网膜下腔麻醉。排除标准：丙泊酚联合吸入或硬膜外麻醉；数据不完整；年龄小于20岁。本研究共排除患者69例、
麻醉诱导前无术前用药，常规监测包括无创血压、心电图（II导联）、脉氧饱和度、呼末二氧化碳、桡动脉置管、中心静脉置管，诱导用药包括芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵，术中维持应用丙泊酚或地氟烷复合镇痛药物芬太尼。丙泊酚组麻醉维持应用TCI泵注，丙泊酚浓度3-4μg/ml，氧流量0.3L/min，吸入氧浓度%。地氟烷组麻醉维持地氟烷浓度8-12%，氧流量0.3L/min，吸入氧浓度%的闭合回路。术中根据需要应用顺式阿曲库铵和芬太尼。
本研究所采集的变量包括麻醉方式、时间、性别、年龄、肿瘤分期、术前状况（如代谢当量，患者可根据代谢当量分组，以4MET为分界线，低于4MET的患者围术期发生心血管事件风险较高）、辅助用药、患者自控硬膜外镇痛泵（疼痛评分维持在4分）、术后非甾体类抗炎药物（NSAIDs）应用、肿瘤位置（左侧包括远段横结肠、脾曲、降结肠和乙状结肠，右侧包括盲肠、升结肠、肝曲和近段横结肠）、术后并发症Clavien–Dindo分级、术后复发、术后远处转移。这些变量可能干扰或影响统计结果。以手术日期为起点绘制生存曲线，根据倾向评分匹配分组后，应用单变量和多变量Cox回归模型比较两组死亡率。
图1.本项回顾性研究纳入及排除患者的流程图，采用倾向评分匹配法，最终纳入比较的两组患者分别为例。
结果
地氟烷组患者年龄(67±12yr)显著高于丙泊酚组(65±11yr;P=0.)，其查尔森合并症指数评分（CharlsonComorbidityIndexscore）(5.3±1.8)也显著高于丙泊酚组(4.7±1.7;P0.)；地氟烷组患者ASAIII级(P=0.)和术前＜4MET的患者(P=0.)比例较高。两组患者肿瘤TNM分期也有较大差别(P0.)，丙泊酚组主要集中在TNMI-III期的患者，地氟烷组集中在II-IV期。
地氟烷组术后肿瘤复发率（9.1%，5.8%;P=0.）、转移率（42.5%，16.7%，P0.）、死亡率（43.5%，13.4%，P0.）均高于丙泊酚组。丙泊酚组平均随访时间为3.7年，地氟烷组为3.2年。两组在性别、辅助用药、患者自控硬膜外镇痛泵、术后NSAIDs应用、肿瘤位置、术后并发症分级方面没有差别。
因两组患者一般数据差异较大，本研究建立一个匹配评分标准后匹配形成对数据，标准化均差（SMD）小于0.1（表1）。地氟烷组共纳入例（例死亡，死亡率43.5%），丙泊酚组共例（88例死亡，死亡率13.4%），根据倾向匹配后，每组剩下例（地氟烷组例死亡，死亡率32.6%；丙泊酚组87例死亡，死亡率15%）
表1.倾向匹配评分后两组患者的整体与匹配患者的一般情况
丙泊酚组患者生存率(86.6%，56.5%)、无残疾生存率（99.8%，96.7%)均高于地氟烷组。两组患者Cox模型的生存曲线如图2A、B所示。丙泊酚组和地氟烷组整体死亡率见表2，总生存时间与麻醉方式或其他变量的关系应用单因素和多因素Cox回归分析。多变量分析中，低龄、高ASA分级、高TNM分期（除外IV期）、高查尔森合并症指数评分、术前功能低下和应用NSAIDs类药物这些变量均可增加死亡风险（表2）。
表2.生存分析的Cox回归模型：单因素与多因素模型
图2.（A）不同麻醉方式的术后生存率曲线（B）不同麻醉方式的术后无残疾生存率曲线（C）不同TNM分期的术后生存率曲线（D）有无远处转移的术后生存率曲线
麻醉方式、肿瘤分期（P=0.）和术后转移(P=0.)相互间的作用对术后生存率的影响显著，所以对这两个变量进行分层分析，结果显示，无论在低TNM分期中（风险比0.22；95%CI，0.11-0.42；P0.）还是高TNM分期中（风险比0.67;95%CI,0.51-0.86;P=0.），丙泊酚组患者都具有更高的生存率和较低的远处转移风险（风险比0.08；95%CI,0.01-0.62;P=0.）。（表3）
表3.TNM分期及术后转移的亚组分析
结论
接受丙泊酚静脉麻醉的结肠癌手术患者，其术后生存率较高，该结果与肿瘤TNM分期无关。
麻海新知的点评
手术应激也会引起机体代谢及神经内分泌改变，严重抑制细胞免疫反应而导致循环中的肿瘤细胞转移种植。这种潜在的肿瘤播散与受损的免疫应答，会增加癌症手术患者远处转移的易感性，与远期的不良预后相关。麻醉药物是否能影响肿瘤复发的进程，这也成为人们感兴趣的问题。
越来越多的对于动物或人类肿瘤的研究中发现，不同种类的麻醉药物对免疫系统的影响方式不同。吸入麻醉药物可能改变免疫进程，例如，吸入麻醉药物可增加大鼠或人的肺癌和乳腺癌的发生率。吸入麻醉药物也是一种促炎症细胞因子，相比而言，在大鼠和人类中丙泊酚表现出抑制肿瘤生长和降低肿瘤转移的作用，这是由于其抗炎、抗氧化活性。
本研究作为一项回顾性研究，通过比较单纯的丙泊酚静脉麻醉与地氟烷吸入麻醉的结肠癌患者的术后恢复、肿瘤转移及预后等情况，结论认为接受丙泊酚静脉麻醉的结肠癌手术患者，其术后生存率较高。纵观近五年的麻醉方式与肿瘤患者的预后研究，静脉麻醉的肿瘤患者预后似乎更好。
年9月15日麻海新知《麻醉领域重磅长文：近一年国内外麻醉学领域研究进展》一文，曾梳理近年来有关麻醉方式与肿瘤患者预后的系列研究。年5月，《AnesthesiaAnalgesia》杂志对麻醉方式与肿瘤进展的关系进行了系统性综述，文中指出以下几个要点：①区域麻醉并不益于所有肿瘤患者；②多模式镇痛：初步证据表明，可安全应用NSAIDs。阿片类药物依然是围术期镇痛的重要组成部分；③麻醉药物选择及优劣，尚无确定证据，似乎丙泊酚有利于肿瘤患者；④血液管理、维持体温及术前优化（营养）等策略，是肿瘤手术围手术期管理的重要部分，需进一步研究。
本研究不乏一些局限性。首先，该研究为回顾性研究，两组患者并非随机分配。换言之，患者年龄、ASA分级、肿瘤及淋巴转移等一般特征，在两组间存在显著的差异，故可能混淆对结果的解读。其次，患者的一般信息记录并不完整。既往研究表明，输血可能促进围术期肿瘤细胞的生长，本研究未能对两组患者的输血情况进行分析。当然，另一个较为显著的问题是，地氟烷组患者年龄较大、病情较重，且肿瘤分期通常更晚。尽管研究者采用了倾向评分匹配的方法，对上述因素进行了校正，但仍不能排除其对患者预后的影响。
（编译李荣岩薄禄龙述评邓小明）
原始文献：WuZF,LeeMS,WongCS,etal.Propofol-basedTotalIntravenousAnesthesiaIsAssociatedwithBetterSurvivalThanDesfluraneAnesthesiainColonCancerSurgery.Anesthesiology.Nov;(5):-.doi:10./ALN.0000000000357.
麻海新知系列书籍
购买指南
一，
