白癜风能治么 http://pf.39.net/bdfyy/几乎所有较为严重的术后并发症相关的发病率和死亡率都与患者基础生命体征或手术过程具有密切相关性，对于麻醉科医师而言，这部分内容难以进行干预。但患者的围术期血压与心肌梗死、脑卒中和死亡等同样具有明确相关性，而且可在术中及术后进行调控。因此，针对围术期低血压与心血管不良事件之间关联的研究具有较大临床意义。
围术期缺血评估试验-2（POISE-2）用于评估接受非心脏手术的患者围术期阿司匹林与安慰剂以及围术期可乐定与安慰剂相比，发生缺血情况的差异。既往POISE-2试验结果显示，在非特异性的非心脏手术患者中，围术期使用阿司匹林和可乐定均不利于降低死亡或心肌梗死的发生率。然而，在既往曾行冠脉支架置入术的患者中观察到阿司匹林的益处。针对围术期不同阶段血压与心血管事件之间的相关性分析，可用于指导心血管事件高风险期的临床干预措施。年2月，Anesthesiology杂志刊发了一项来自美国、丹麦等多国完成的多中心队列研究，阐述了非心脏手术患者在术中、术后当日以及术后1~4d内发生的低血压与其30d内心肌梗死及死亡之间的相关性。
研究背景
临床上发生的严重低血压是患者围术期死亡和卒中事件的最大人群归因风险因素。然而，术中及术后低血压对围术期并发症的发病率影响仍不清楚。本研究的目的在于明确非心脏手术患者在术中、术后当日以及术后1~4d内的3个阶段发生的低血压与其30d内心肌梗死以死亡之间的相关性。
方法
本研究运用POISE-2研究方法，共计纳入例罹患心血管疾病或存在心血管疾病风险因素的非心脏手术患者，所有研究对象需满足收缩压≥mmHg，心率≥55次/分；将患者随机分为安慰剂组和阿司匹林组（mg/d）以及安慰剂组和可乐定组（μg，口服）并随后使用可乐定贴剂（μg/d）。患者随访期至术后30d。
在上述的3个时间阶段内，记录了临床上重要低血压持续时间、最低收缩压、收缩压90mmHg的累积持续时间，以及90mmHg收缩压99mmHg的累积持续时间。临床重要低血压的定义为收缩压90mmHg，需要进行液体复苏、主动脉内球囊泵辅助、使用正性肌力药或血管收缩药进行治疗，或者停用研究药物。
主要研究指标为术中、术后当日、术后1~4d内的低血压与术后30d内发生心肌梗死及死亡之间的相关性。术中及术后当日的低血压持续时间被视为暴露变量，而术后1~4d内是否出现低血压被视为二元变量。以收缩压＜90mmHg为临界值，评估围术期的3个阶段的最低收缩压与心肌梗死和死亡率之间的相关性作为敏感性分析，并使用类似的广义评估模型进行主要结果分析。
图1围术期的3个时间阶段内的分析方法。
结果
例患者中共采集了例患者的完整血流动力学数据。在上述围术期的3个阶段内，例患者中42%的患者发生了临床显著的低血压，例（6.0%）发生心肌梗死，例（1.2%）在术后30d内死亡。术中低血压时间每延长10min，发生心肌梗死和死亡的优势比为1.08（98.3%CI=1.03-1.12；P0.）；术后当日低血压时间每延长10min，出现心肌梗死和死亡率的相对优势比为1.03（98.3%CI=1.01-1.05；P0.）；与在术后1~4d内未发生临床重要低血压的患者相比，出现低血压的患者心肌梗死和死亡的相对优势比为2.83（98.3%CI=1.26-6.35；P=0.）（表1）。
表1主要结果分析：发生临床重要低血压的病例与30d心肌梗死和死亡率的综合结局之间的相关性
采用最低收缩压作为临床重要低血压严重程度的敏感性分析，术中收缩压每降低5mmHg，其30d心肌梗死及死亡的平均优势比为1.07（98.3%CI=0.99-1.14，P=0.）；术后当日的收缩压每降低5mmHg，其30d心肌梗死及死亡的平均优势比为1.17（98.3%CI=1.04-1.32；P=0.）;与术后1~4d内未发生重要低血压的患者相比，出现低血压的患者优势比为3.02（98.3%CI-1.41-6.45；P0.）（表2）。
表2敏感性分析：最低收缩压与30d心肌梗死和死亡率的综合结局之间的相关性
结论
非心脏手术患者术中、术后当日以及术后1~4d内出现的重要低血压（甚至发生在已经经过纠正的低血压后）与心肌梗死和死亡间具有显著相关性。从改善预后的角度上分析，针对这3个阶段内发生的低血压事件进行的调控具有潜在临床价值。
麻海新知的评述
目前，术后30d内发生的死亡仍不少见，在美国住院患者中发生率约为2%。心血管事件及其并发症是术后30d内最常见的死亡原因，其中心肌梗死或损伤是最主要的心血管并发症。很多大型研究表明β-受体阻滞剂、阿司匹林、可乐定或是避免使用N2O麻醉无法有效预防术后心肌梗死的发生。
临床上常常会遗漏术后心肌梗死的诊断，因为鲜有患者具有典型症状。血清肌钙蛋白浓度是心肌梗塞的可靠指标，并且与术后死亡发生具有强烈的正向相关性。然而，无论是伴随或没有症状的患者中肌钙蛋白升高后的死亡率基本相似。因此，无论是否存在心血管症状或缺血性心电图改变，肌钙蛋白升高对于缺血性起源的心源性死亡时间具有独立且强烈的预测价值，并可用于诊断非心脏手术后发生的心肌梗死。在本项研究中，对于所有在院期间的患者，在手术当天以及随后的3个术后的早晨连续检测肌钙蛋白。另外依据心肌梗塞的第三通用定义标准对心肌梗死进行诊断，因此，作者认为本研究结果中的心肌梗死发生率是可靠的。
POISE-1试验的一个具有临床价值的结果提示美托洛尔的使用会导致卒中发生风险加倍（风险比，2.2[95％CI1.3-3.7];P=0.），随之而来的是30d死亡率增加。此外，卒中会带来严重后果：1/3的卒中患者在术后1个月内死亡，并导致超过50％的幸存者致残或日常生活无法自理。POISE-2试验中，同样会引起低血压的可乐定并没有增加卒中风险。此外，最近的研究数据分析未能确定术中低血压和卒中之间的关联，可能是因为术后低血压通常比术中低血压持续时间长，可能对卒中的发生影响更大。
本研究为POISE-2的亚组试验，存在一定局限性：①患者发生心肌梗死和低血压的先后顺序及逻辑难以确定，这可导致反向的因果偏差；②我们只分析了3个特定时间阶段内发生的低血压时间对结局的独立贡献，但难以比较不同时期以及不同血压测量间隔时间和低血压的定义与结局之间的关联强度；③未考虑阈值下的时间加权平均压以及其它各种暴露的量化值，另外受限于术后平均每4~6h间隔的护理血压采集时间间隔，难以准确还原最真实的血压变化情况。尽管平均动脉压可能最能够代表动脉血压水平，但舒张压或收缩压是否能更好预测心血管或肾脏并发症尚不清楚。
目前，对于围术期心肌梗死和死亡的预测因子得到了广泛的
