北京中医白癜风 http://baidianfeng.39.net/a_zczz/160516/4853033.html本期作者简介
吕平，毕业于浙江大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，中文核心期刊3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
周颖，医学博士副主任医师，医院心内科主任助理、心衰中心副主任，中华医学会心电生理与起搏分会电生理女医师联盟委员；中国心衰联盟委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会女医师联盟委员，起搏学组委员。专业方向：心力衰竭、心律失常与起搏电生理，主要从事心脏电子器械植入，擅长CRT、ICD植入术。
研究表明，房颤在老年群体中的流行性和发病率逐年递增，而房颤的其中一个主要风险就是引起老年患者缺血性中风，因此口服抗凝药预防中风是老年房颤患者治疗的基石。虽然研究表明，老年患者中未使用抗凝药引起的中风风险超过使用抗凝药引起的出血风险，但一大部分老年房颤患者仍未使用抗凝药，其本质原因是害怕出血。新型口服抗凝药已被提议作为维K拮抗剂的替代方案，来预防非瓣膜房颤患者中风的发生。虽然新型口服抗凝药在普通人群中已被广泛评估过，但其在老年人口中使用的安全性证据却仍是缺失的。因此，我们以法国老年（≥80岁）非瓣膜房颤患者为研究对象，比较新型口服抗凝药（利伐沙班）和维生素K拮抗剂（VKAs）之间的出血风险。方法：我们开展了一项连续观测的前瞻性队列研究，并从33个老年中心获取数据。样本包括名在年9月至年9月期间新近开始服用VKAs的患者，以及在年9月至年9月期间新近开始服用利伐沙班的名患者，随访期12个月。利用倾向评分匹配和Cox模型来比较利伐沙班组和VKA组之间的一年严重出血风险、脑出血风险、胃肠道出血风险、缺血性中风和全因死亡率等。结果：患者特征：对于利伐沙班队列，登记了名患者，其中，（95.2%）名患者至少有6个月的随访（平均年龄是86.0岁，包括23%年龄≥90岁的患者），平均随访天数是天。对于VKA队列，登记了名患者，其中（98.2%）名患者至少有6个月的随访期（平均年龄86.4岁，包括27%年龄≥90岁的患者），平均随访天数是天。对比VKA组患者（表1），利伐沙班组患者略微更加年轻，男性和体重重者更多。而且，利伐沙班组患者有更少的合并症，更高的eGFR，并且较少可能服用抗血小板药、胺碘酮、PPIs和SSRIs。CHA2DS2VASc评分在两组之间相似，而HAS-BLED评分在利伐沙班组更低。在利伐沙班队列中，65%患者被指定利伐沙班作为起始抗凝治疗方案，然而35%患者被换成了VKA。36%患者被规定是20mg每天，63%是15mg每天，1%是10mg每天。基线eGFR是30-50mL/min的患者中，84.5%患者被指定利伐沙班15mg每天。基线eGFR≥50mL/min的患者，利伐沙班20mg每天的占54.6%，15mg每天的占45.4%。图1展示了两组之间的关于严重出血、颅内出血、胃肠道出血和缺血性中风的Kaplan-Meier累积概率。严重出血事件:1年随访期内，利伐沙班组患者中，严重出血事件发生了63/（6.3%），而在VKA组患者中发生了/（11.2%）（图1-3和表2）。在原始未校正的Cox模型（HR（95%CI））和模型1（经年龄、性别、eGFR和CCI校正后）和模型2（模型1基础上经营养不良、贫血、跌倒、抗血小板药、胺碘酮、PPI和SSRI使用校正后）（HR（95%CI）0.66（0.43to0.99））中，和VKA队列对比，利伐沙班队列的严重出血率明显降低。在倾向评分匹配样本中，利伐沙班和VKA组也有着显著的差异（HR0.53（0.33to0.85），p=0.）。致命的出血事件在利伐沙班组中发生了9/（0.9%），而在VKA组中发生了21/（3.3%）。在原始未校正的Cox模型和模型1（HR0.42(0.18to0.99),p=0.04）中，两组之间的致命出血事件是明显不同的，而在模型2（HR0.48(0.15to2.07),p=0.21）中，两组之间的差异却不显著。三分之二（20/30）的致命出血事件和颅内出血有关。在灵敏度分析中，HAS-BLED评分被加入到模型中，该模型还包括了年龄、性别和查尔森合并症指数评分。同样的，和VKA组对比，严重出血率在利伐沙班组中更低（HR0.61(0.37to1.00),p=0.05）。在三个逻辑回归模型中，和VKA队列对比，利伐沙班队列中严重出血率更低。颅内出血：颅内出血在利伐沙班组患者中发生了11/（1.1%），而在VKA组患者中发生了28/（3.1%）。在原始未校正的Cox模型和模型1，而非模型2中，和VKA队列相比，利伐沙班队列有着更低的颅内出血率（表2和图1-3）。在倾向评分匹配样本中，和VKA队列对比，利伐沙班队列的颅内出血率明显更低。胃肠道出血：胃肠道出血在利伐沙班队列中发生了26/（3.0%），而在VKA队列中发生了34/（3.7%）。在原始未校正的Cox模型中，两组的胃肠道出血率具有显著的差异，而在校正后的模型和倾向评分匹配样本中，这种差异却不显著（表2和图1-3）。缺血性中风：缺血性中风在利伐沙班队列中发生了14/（1.4%），而在VKA队列中发生了19/（2.1%）。在任何一种Cox模型或者倾向评分匹配样本中，两组之间的差异均不显著（表2和图1-3）。在三个逻辑回归模型中，缺血性中风在两个队列中无显著差异。全因死亡率：在利伐沙班队列中，/（17.9%）患者在随访期内去世，而VKA队列中有/（26.5%）名患者去世（表2、图2和3）。在原始未校正的Cox模型而非校正后的模型中，和VKA组对比，利伐沙班组的死亡率明显更低。严重出血相关因素：在利伐沙班队列中，和没有严重出血的患者（n=）对比，严重出血患者（n=63）表现为年纪更大、男性偏多、服用过抗血小板药和胺碘酮、经常贫血、痴呆和更低eGFR的患者；同时，HAS-BLED和严重出血事件不相关（表3）。当所有这些变量均同时进入一个多变量逻辑模型中时，年龄、男性、低eGFR和贫血与严重出血事件显著相关（表4）。在VKA队列中，和没有严重出血的患者（n=）对比，发生严重出血的患者（n=）更多的是男性、服用了抗血小板药和PPI、经常贫血、低eGFR、高HAS-BLED评分（表3）。当所有这些变量均同时进入到一个多变量逻辑模型中（表4）时，男性和低eGFR与严重出血事件显著相关。结论：本研究显示，和VKAs对比，利伐沙班在高龄非瓣膜房颤患者中有着更低的严重出血和颅内出血风险，表明利伐沙班可以用于80岁以上老年非瓣膜房颤患者来预防缺血性中风的发生。之江心学评述：
该项研究的长处在于：1.该项研究是目前为止最大的关于高龄房颤患者对比DOAC和VKA治疗的观察性前瞻性研究。2.和回顾性研究对比，该项前瞻性研究设计使得获得的数据更完整、更有价值，而且失访率低，只有7%。3.一些在老年患者中经常使用的药物如：抗血小板药、PPIs、SSRIs和胺碘酮，它们和利伐沙班或者VKA之间的相互作用关系在该项研究中也被实时监测。该项研究的不足之处在于：1.该项研究缺失了关于VKA组患者的INR控制数据。2.研究者计算了HAS-BLED和CHA2DS2VASc评分，但具体的变量却未记录在内。3.该项研究只分析了利伐沙班，却没有提及阿哌沙班、依度沙班和达比加群的情况。
参考文献
Bleedingriskwithrivaroxaban
