ASH发布第二份明智选择清单 [复制链接]

抗凝、输血和CT监测等五项常见诊疗手段不应常规应用

▲医院血液病研究所王辰璁张晓辉

年12月，第56届美国血液学会（ASH）年会在旧金山落下帷幕，同期ASH发布了第二份明智选择清单。该清单是继年第一份明智选择清单后对患者、临床决策者的更新推荐，旨在鼓励医生和患者之间就治疗质量展开对话交流，帮助选择更合理的检测及治疗方案。

ASH在年清单中发布了5项推荐，内容主要涵盖易栓症的检测、输血、逆转维生素K拮抗剂作用的治疗、急性静脉血栓栓塞症（VTE）中下腔静脉滤器的应用以及侵袭性淋巴瘤根治性目的治疗后的CT扫描。

在年清单中，新增另外5项推荐，扩充了应用范围并增加了实用性，内容包括：（1）对于一过性重要危险因素所引起的首发VTE，抗凝剂治疗勿超过3个月；（2）对于镰状细胞病（SCD）患者，在无明确临床适应证的情况下，勿常规输血以治疗慢性贫血或简单的疼痛危象；（3）对于无症状、早期的慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者，勿施行常规CT扫描监测；（4）对于疑似肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，若预测结果示HIT可能性小，勿对其行检查与治疗；（5）对于不伴出血及严重血小板减少的免疫性血小板减少性紫癜（ITP）患者，勿给予治疗。

专家解读

明智选择清单是美国内科学委员会（ABIM）与医学会合作的国家医疗管理项目，其主要原则是避免对患者伤害、遵循证据、成本、普适性以及实践范围。年发布的新清单在避免伤害、基于临床证据、减少成本并选择血液学范围内普适的方法的基础上，又增加了效力的原则，即推荐应较其他的选择更能得到积极的结果。此次明智清单的更新，对血液疾病的临床工作有着重大的影响，其避免伤害、基于临床证据、减少成本、普适效力的原则也将成为医生进行临床工作时的决策参考。

年发布5项推荐

1、对于一过性重要危险因素引起的首发VTE，抗凝剂治疗勿超过3个月。

因为原因明确的VTE3个月后复发的概率很低，而在3个月后VTE抗凝治疗的出血风险约为2.7/人，死亡率高达9.1%，且抗凝治疗费用较高。权衡之下，3个月治疗的推荐对患者而言是获益较大的。

2、对于SCD患者，在无明确临床适应证的情况下，勿常规输血以治疗慢性贫血或简单的疼痛危象。

由于小红细胞抗原的差异，SCD患者可能在输血后出现迟发的溶血反应，这反而对纠正贫血不利；同时，SCD患者也是继发性铁过载的高危人群，过于频繁的输血对患者预后不利。

3、勿对无症状、早期CLL患者施行常规CT监测。

CT监测对CLL患者的分期毫无意义，没有证据表明CT监测可以提高CLL患者生存率；而在CT扫描中的一些意外发现，则可能会进一步加大患者的风险以及检查的花费。由此可见，不进行不必要的检查是减少此类意外事件所导致的级联效应的最好方法。

4、对疑似HIT患者，若其预测结果示HIT可能性小，勿对其行检查与治疗。

对于4Ts评分（从患病时间、血小板减少程度、血栓存在状态、是否存在导致血小板减少的其他原因四个方面预测HIT的可能性）低的患者，HIT酶联免疫分析的假阳性率较高，而错误的HIT的诊断对患者的伤害巨大，改变抗凝方案，除花费较高外，还可能导致更高的出血风险。

5、对不伴有出血及严重血小板减少的ITP患者，勿给予治疗。

对于儿童而言，ITP是一种暂时的状态，若无出血症状或相关危险因素，可不给予治疗。

对于成人，ITP可能伴其一生，多数情况下患者的血小板计数较低但仍在安全范围，指南推荐血小板在/μl以上且无出血的患者可临床观察，因为几乎所有的ITP治疗手段都对患者有一定伤害：糖皮质激素对代谢及生长发育有较大影响；脾切除可能导致麻醉、手术及之后的感染风险；利妥昔单抗虽然耐受性较好，但仍可能导致输液反应以及乙肝病*的再活；血小板生成素受体激动剂作为一种新药，其临床安全性并未得到很好的证实。

连接

年发布5项推荐

1、输注可缓解贫血症状及维持安全血红蛋白范围（7~8g/dl，适用于稳定的非心脏病住院患者）的红细胞量即可，勿过多输血。

主要考虑到限制性输血与自由输血的结局没有明显差异，同时，过多的输血可能导致溶血、发热、感染等输血不良反应发生率增加，对患者预后不利。

2、对于一过性重要危险因素（手术、外伤、长时间不活动）引起VTE的成人患者，勿行易栓症检测。

因为易栓症的检测与干预措施本身对患者也有一定的影响，在没有更进一步证据时，轻易进行易栓症的检测与不恰当的延长抗凝治疗时间本身就是对患者的伤害。

3、对于急性VTE患者，勿常规使用下腔静脉滤器。

目前临床上广泛应用下腔静脉滤器，其中永久性下腔静脉滤器的并发症发生风险较高，包括滤器倾斜、脱落、下腔静脉穿孔、血栓形成以及长期抗凝治疗引起的出血风险等，而应用可回收滤器对患者来说更为安全。

4、在非紧急情况下，不要使用血浆或凝血酶原复合物以逆转维生素K拮抗剂的作用（大出血、颅内出血、预期紧急手术的情况除外）。

血制品的输入并不能从根本上解决维生素K拮抗剂的作用，除非在紧急情况下，血制品输入对患者的危害及风险要高于获益，而最根本的方法是抑制维生素K拮抗作用或补充维生素K。

5、在接受根治性目的治疗后无症状的侵袭性淋巴瘤患者中，应限制监测性CT扫描的使用。

CT监测成本较高且有累积辐射致恶性肿瘤的风险，应在慎重权衡之后考虑对患者进行CT监测与否。

对于完成治疗2年以上的无症状患者，因为疾病复发率随时间降低，CT监测的获益则更小。