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《骨科临床与研究杂志》年第1卷第1期
文章作者：
李奉龙姜春岩鲁谊朱以明李旭
作者单位：
医院运动医学科
目的：评价人工全肩关节置换术治疗原发性和继发性盂肱关节骨关节炎的临床疗效。
方法：回顾性研究年月至年7月医院运动医学科收治并随访的例原发性和继发性盂肱关节骨关节炎的患者资料。对比末次随访与术前的肩关节活动度、Constant评分和疼痛视觉模拟评分(VAS)。采用SPSS17.0软件对数据进行t检验。总结术后并发症发生情况。
结果：例患者中，男6例，女16例；年龄(55.3±10.6)(41～73)岁。累及侧别：左7例，右15例。其中原发性盂肱关节骨关节炎10例，肱骨头缺血性坏死继发盂肱关节骨关节炎5例，创伤性骨关节炎7例。例患者均接受人工全肩关节置换术治疗。术后获随访(45.6±19.9)(4～89)个月。末次随访肩关节活动度与术前对比均有改善：前屈上举(.6±5.6)°vs.(97.1±6.3)°，P=0.0；体侧外旋(3.9±15.0)°vs.(14.3±1.7)°，P=0.08；内旋(第1腰椎体水平±个椎体)vs.(第5腰椎体水平±个椎体)，P=0.。Constant评分末次随访与术前对比：(81.3±15.0)分vs.(48.3±10.4)分，P=0.。VAS评分末次随访与术前对比：(0.4±1.1)分vs.(4.9±.0)分，P=0.。二者均有所改善。患者术后第3周、6周、1周、6个月、1个月以及末次随访时行手外旋肩关节正位、侧位和腋位X线复查，例出现假体肱骨头上移。末次随访无感染、假体松动和神经血管损伤等术后并发症发生。
结论：人工全肩关节置换术治疗原发性和继发性盂肱关节骨关节炎的临床疗效良好。
关节成形术，置换；肩关节；骨关节炎
正文
盂肱关节原发性骨关节炎的发病率低于髋、膝关节。对于伴有明显肩关节疼痛及功能受限的盂肱关节骨关节炎患者，若其肩袖结构完整，应考虑行人工全肩关节置换术治疗[1-5]。对于创伤、激素治疗等原因所致缺血性肱骨头坏死的患者，若其骨关节炎进展累及肩盂侧，也应行人工全肩关节置换术治疗[,4,6-9]。受发病率所限，目前国内罕有关于人工肩关节置换术治疗盂肱关节骨关节炎的临床报道。
本研究通过回顾性分析及总结采用人工全肩关节置换术治疗原发性和继发性盂肱关节骨关节炎的临床疗效，为今后临床治疗提供帮助。
资料与方法
一、一般临床资料
回顾性分析年月至年7月连续于医院运动医学科接受人工全肩关节置换术的盂肱关节骨关节炎患者5例。
病例纳入标准：1.因原发性或继发性盂肱关节骨关节炎接受人工全肩关节置换术者；.术中探查明确肩袖肌腱结构完整或肩袖损伤可完全修复者；3.不合并血管或神经损伤者。病例排除标准：1.合并不可修复性肩袖损伤；.重度肩盂磨损(WalchB型或C型肩盂)；3.合并有血管或神经损伤；4.患侧肩关节有既往手术史。
二、手术方法
手术采用三角肌胸肌间入路，分离显露头静脉并加以保护。术中注意保护三角肌的起止点，以利于术后功能恢复。显露并辨认肱二头肌长头腱，以非可吸收缝线将其远端固定于胸大肌近肱骨侧肌腱上缘，切断近端及其盂上结节止点。自结节间沟内侧缘向内做小结节薄片截骨，沿前方关节囊肱骨侧止点切开关节囊，显露肩盂。以非可吸收缝线经腱骨结合部穿过并牵引小结节骨块及其上附着肩胛下肌。向内侧牵开小结节骨块，由肱骨侧向肩盂侧逐渐分离前关节囊与肩胛下肌至肩盂水平，充分游离肩胛下肌上三分之二腱部深面，切除前方关节囊及前方盂唇，显露前方肩盂；持续外旋肩关节，经由肩胛下肌下三分之一肌部与前下方关节囊之间潜在间隙置入神经剥离器或窄尖撬，向内侧牵开以保护腋神经，紧贴肱骨侧止点由前下向下至后方切开关节囊，充分外旋肱骨头，显露下方及后方肩盂，切除下方及后方盂唇组织，以骨膜剥离器钝性分离肩盂下极及后方关节囊附着点，并紧贴肩胛颈骨面向内侧推进5mm左右，进而充分暴露肩盂下半部。
内收外旋肩关节，在充分保护内侧重要神经血管结构及上方肩袖肌腱组织前提下，行肱骨头截骨，修整截骨面及其周围增生骨赘，注意保护干骺端骨矩。在肩盂周围置入3～4把尖撬，分别牵开内侧肩胛下肌及小结节骨块、下方腋褶部重要神经血管、外侧肱骨近端截骨面、上方肩袖肌腱组织(冈上肌前部)。在处理肩盂骨床过程中，注意交替变化牵开力度，最大程度保护周围组织。刮除肩盂表面关节软骨，显露软骨下骨，定位肩盂中心，依据术前影像学检查结果，针对可能存在的肩盂偏心性侵蚀，通过打磨肩盂骨床步骤予以纠正[10,11]。完成肩盂骨床准备后，选择合适尺寸的盂侧假体以骨水泥固定。待骨水泥充分粘接后，再行肱骨侧假体植入。
恢复肱骨头截骨体位，序贯扩髓，置入合适型号假体试模。对假体肱骨头做各方向平移，检查盂肱关节稳定性，以肱骨头中心点在最大应力时仍不超过肩盂假体边缘为宜。以压配方式固定肱骨侧假体。置入假体前，应在结节间沟内侧紧贴小结节截骨面钻孔3～4个，预置高强度缝合线以备重建小结节骨块。对于假体后倾角度的调整应根据肩盂骨侵蚀状况、软组织平衡条件及术前盂肱关节稳定性进行综合判定，或经验性将假体后倾角度置于0°～30°。对于高龄骨质疏松、肱骨近端畸形变及髓腔顺应性差的病例，可考虑选取小一号细柄假体以骨水泥粘接固定。随后通过预置的高强度缝线牢固重建小结节截骨块，继以高强度缝线通过“8”形缝合方式完成大小结节之间的横向固定，加强小结节固定。重建小结节骨块时应使肩关节处于旋转中立位，固定后再次检查各方向活动中盂肱关节稳定性。术中注意探查肩袖肌腱完整性，若存在肩袖损伤，同时予以修复。本组病例中，3例伴有明确肩袖损伤，其中1例为冈上肌上表面部分损伤，例为冈上肌全层损伤，术中均采用经骨缝合方法完全解剖重建肩袖止点。
三、康复锻炼方法
所有病例术后均采用颈腕吊带制动6周。手、腕和肘的被动功能锻炼从术后第1天起依患者疼痛耐受情况尽快进行；术后第3周开始肩关节被动功能锻炼；术后第6周行X线检查，若存在小结节愈合的证据，则可摘除吊带开始主动活动练习；术后第1周开始肌肉力量练习，并根据患者具体康复情况逐步恢复日常活动。
四、随访及评价方法
患者术后3周、6周、1周、6个月、1个月以及末次随访时，摄手外旋中立位肩关节正位、侧位和腋位X线(图1，)，以判断假体位置及小结节是否愈合等情况。末次随访时采用疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)和Constant评分评价肩关节功能恢复情况。
五、统计学处理方法
通过SPSS17.0(SPSS公司，美国)统计软件包进行数据分析，数据用±s描述；对手术前后肩关节活动度和功能评分等连续变量的比较，采用独立样本t检验；所有分析均采用双侧检验，P0.05时差异有统计学意义。
图1患者，女，71岁，原发性盂肱关节骨关节炎。术前肩关节外旋正位、侧位及改良腋位X线
图患者同图1，人工全肩关节置换术后年，肩关节外旋正位、侧位及腋位X线
结果
年月至年7月，连续于医院运动医学科接受人工全肩关节置换术的盂肱关节骨关节炎患者共5例。其中例(88%)获得随访，男6例，女16例；年龄(55.3±10.6)(41～73)岁。累及侧别：左7例，右15例。其中原发性盂肱关节骨关节炎10例，单纯缺血性肱骨头坏死继发骨关节炎5例，创伤性肱骨头坏死继发骨关节炎7例。
例患者术后获(45.6±19.9)(4～89)个月随访。末次随访患者肩关节活动度与术前相比有所改善：前屈上举.6°±5.6°vs.97.1°±6.3°，P=0.0；体侧外旋3.9°±15.0°vs.14.3°±1.7°，P=0.08；内旋第1腰椎体水平±个椎体vs.术前第5腰椎体水平±个椎体，P=0.。Constant评分(81.3±15.0vs.术前48.3±10.4，P=0.)和VAS评分(0.4±1.1vs.术前4.9±.0，P=0.)较术前均有所改善。
通过肩关节外旋正位、侧位和腋位X线定期复查，证实例患者小结节愈合良好，例(9.1%)患者出现假体肱骨头上移。末次随访无感染、假体松动和神经、血管损伤等术后并发症发生。
讨论
一、人工全肩关节置换术的临床疗效
对于原发性盂肱关节骨关节炎，若患者存在明显的肩关节疼痛和活动受限，目前文献报道人工全肩关节置换术可以很好地缓解患者疼痛症状，改善肩关节功能[1-3,6,1-14]。而对于继发性盂肱关节骨关节炎，特别是创伤性肱骨头缺血性坏死进展为盂肱关节骨关节炎的病例，由于可能伴有肱骨近端骨折畸形愈合和肩袖损伤等情况，人工全肩关节置换术的疗效难以确定[5,6,8,15]。本组例患者中，5例为单纯缺血性肱骨头坏死继发骨关节炎，7例为创伤性缺血性肱骨头坏死继发骨关节炎，在术后年随访时，患者的前屈上举、体侧外旋、内旋以及肩关节功能评分和疼痛评分与术前相比均有明显改善。
二、人工全肩关节置换术的手术技术要点与难点
在手术技术方面，由前方入路进入盂肱关节时，文献报道对于肩胛下肌的处理主要包括小结节截骨术、肩胛下肌切断术或肩胛下肌剥离术[5,15]。尽管不同术式都可以充分显露盂肱关节，但肩胛下肌切断或剥离所对应的修复后的腱-腱愈合或腱-骨愈合，与小结节截骨对应的骨性愈合界面相比，后者的愈合能力更强[5]。反对小结节截骨的学者认为，截骨会明显削弱肱骨近端骨矩，影响肱骨侧假体压配的近端稳定性与把持强度，严重者甚至出现术中假体周围骨折[4]。针对这一问题，我们采用了小结节薄片截骨这一方法，旨在充分保留肱骨近端骨矩，提高假体压配的固定强度，同时截骨面的骨性愈合为术后肩胛下肌的功能恢复提供了保障。
人工全肩关节置换术的主要操作难点在于关节囊松解和肩盂显露。对于继发性骨关节炎患者，由于创伤性关节粘连、缺血性坏死、畸形愈合和关节囊增生挛缩等因素，其松解及显露难度进一步增大。具体操作时应按照由前向下再至后方的顺序，对关节囊进行对称性的双极松解。对于原发性骨关节炎患者，由于肩盂内向侵蚀、肱骨头变形塌陷和关节囊挛缩等原因，肩胛下肌的等长性受到明显影响，待关节置换完成后，重建小结节截骨块时，肩胛下肌的张力往往较大，因此松解前方关节囊时，应将其与肩胛下肌充分剥离，恢复肩胛下肌等长性，以利于小结节骨块的无张力重建。松解前下方及下方关节囊时，损伤腋神经及腋褶部血管的风险较大，具体操作时可采取以下方法：截取小结节骨块上附着的肩胛下肌上三分之二腱性部分，下三分之一肌性止点仍保留在肱骨近端。由于腋神经自臂丛分出后绕行肩胛下肌下缘进入四边孔，在松解前下方关节囊时，自关节囊与肩胛下肌肌部之间置入神经剥离器或尖撬，并向内下方牵开肩胛下肌肌部时即可明确将走行于此的腋神经阻挡在操作术野外，可大大降低腋神经损伤的风险。松解下方及后方关节囊时，应配合持续外旋肱骨头，并紧贴骨性止点将关节囊切开。由于操作空间所限，对下方及后方关节囊的实质部难以实现如前方关节囊的彻底剥离松解，此时可采用双极松解的方法，即同时切开关节囊的肱骨侧及肩盂侧止点，必要时可沿竖直方向切开后关节囊实质部，以达到最大程度的松解，但应注意保护后方肩袖组织。松解关节囊时，还应综合术前影像学检查结果、盂肱关节稳定性和软组织平衡条件等，进行对称性松解。松解满意后，可行肱骨头截骨，进一步显露肩盂。此时应注意，肱骨侧仅行肱骨头截骨，而不急于进行扩髓等操作，目的在于充分保护肱骨近端骨矩，防止在显露肩盂步骤中牵拉撬拨等可能造成的肱骨近端压缩骨折。待肩盂侧假体粘接完毕后，再行扩髓等操作。
三、人工全肩关节置换书后并发症
本组病例中例(1例女性，73岁；1例女性，68岁)术后随访出现假体肱骨头上移。其末次随访的关节活动度及评分分别为前屈上举80°、体侧外旋10°、内旋至臀部水平、Constant评分59分、VAS评分4分和前屈上举90°、体侧外旋0°、内旋至臀部水平、Constant评分55分、VAS评分5分。此例均为创伤性肱骨头坏死继发骨关节炎病例，术中探查均存在明确肩袖损伤。尽管术中已解剖重建肩袖止点，但末次随访X线检查仍出现假体肱骨头上移，提示可能存在肩袖修复失效或肩袖再撕裂，原因可能与高龄和创伤性血运破坏有关。因此，对于高龄的盂肱关节骨关节炎患者，若伴有明确肩袖损伤，可考虑采用反球型肩关节假体进行人工全肩关节置换术[16-18]。
通过对本组病例的随访可见，采用人工全肩关节置换术治疗原发性和继发性盂肱关节骨关节炎可获得良好的临床疗效。术后患者肩关节的前屈上举、体侧外旋、内旋活动度以及功能评分和疼痛评分均较术前有明显改善。
本研究有一定的局限性。首先，随访时间相对较短，应进一步延长随访时间以明确人工全肩关节置换术后的远期疗效及术后并发症情况；其次，应进一步扩充样本量，通过前瞻性对比研究明确人工全肩关节置换术对于原发性和继发性盂肱关节骨关节炎疗效的异同。
参考文献：（略）
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