研究背景
贫血仍然是慢性肾脏病(CKD)的一个显著特征。其患病率与肾功能呈负相关，绝大多数ckd5期患者会发生贫血。最近，对贫血发病机制中涉及的多种因素有了进一步的深入理解，并促使其治疗方案出现重要发展。对贫血起着决定作用的因素是促红细胞生成素(Epo)生成不足和铁缺乏，但临床医生要考虑到其他因素也至关重要。
慢性肾病患者贫血病理生理学相关因素的示意图。粗箭头代表占重要作用的通路。
Epo生成不足
在健康状态下，肾脏在红细胞增多的内稳态中发挥着主要作用，从而确保最佳的组织氧输送。肾单位独特的毛细血管结构意味着皮质和外髓质的毛细血管周围间质成纤维细胞处于相对缺氧的环境中，因此天然适合对氧输送的轻微减少做出反应。氧输送减少激活缺氧诱导因子(HIFs)导致基因转录增加，进而促进Epo合成。Epo与红系祖细胞上表达的Epo受体结合，抑制细胞凋亡，从而增加循环红细胞的数量。由于肾功能减退，大多数患者会出现贫血。当估计的肾小球滤过率30mL/min/1.73m2时，这通常具有临床意义，但有广泛的个体间变异。
铁缺乏证
CKD患者既容易出现绝对缺铁，也容易出现所谓的功能性缺铁。肝源激素hepcidin起着主要作用。
绝对缺铁的发生是由于以下因素共同作用的结果：
当尿*症导致厌食症时，会有膳食铁摄入不良的倾向。
铁吸收障碍。这主要与铁调素水平升高有关。铁调素发现于本世纪初。它由肝脏生成，对包括机体铁状态和炎性细胞因子在内的多种因子产生应答，并与肠道肠细胞基底外侧表面的铁转运蛋白结合，从而抑制肠腔中铁的吸收。慢性炎症也是CKD的特征。铁调素也通过肾脏清除。因此，这两个因素导致CKD患者铁调素水平升高，进而导致铁吸收减少。
由于合并胃肠道病变如粘膜血管发育不良和尿*症血小板功能障碍，CKD患者并发消化道出血较为常见。
功能性缺铁是指观察到CKD患者在常规铁储备指标（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度及骨髓铁染色）正常时，给予外源性铁往往可改善贫血。这可能主要是由于铁调素水平升高，通过介导巨噬细胞对铁的捕获，从循环中清除非转铁蛋白结合铁。在健康状态下，巨噬细胞对铁的捕获作用使致病菌无法获得增殖所必需的铁。
Epo骨髓反应不足
已知炎性细胞因子会损害骨髓对Epo的反应，导致慢性疾病性贫血。CKD患者普遍存在炎症细胞因子水平升高。
红细胞存活时间缩短
长期以来，循环红细胞存活变短一直被认为是CKD的特征，但其机制仍不清楚。
继发性甲状旁腺功能亢进
继发性甲状旁腺功能亢进也是进展期CKD的共同特征，严重的甲状旁腺功能亢进是公认的红细胞生成刺激剂(ESA)抵抗的原因。其分子机制尚不清楚，但似乎涉及甲状旁腺激素(PTH)的直接作用，导致Epo合成减少和髓红系祖细胞抑制，以及PTH诱导的骨髓纤维化导致的骨髓组织减少。
其他需要考虑的因素
当临床医生面对CKD贫血患者时，重要的是要考虑其他因素，尤其是当常规剂量的ESA和铁剂似乎耐受时。这些包括由于不良饮食所致的维生素B12和叶酸缺乏，许多抑制骨髓的药物如环磷酰胺和吗替麦考酚酯，以及抑制Epo生成的药物（血管紧张素转换抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂）。CKD背后的原因可能是一个重要因素，例如骨髓瘤。在接受血液透析的患者中，透析中溶血仍然是一种罕见但需考虑的重要因素。由ESA治疗诱导的抗Epo抗体引起的纯红细胞再生障碍性贫血在停用致病的ESA制剂后几乎消失。
治疗意义
CKD贫血的主要原因是Epo和铁的相对缺乏，大多数患者可通过ESA和口服或静脉补铁剂成功治疗贫血。30年前，ESA是治疗晚期CKD的重大进展，但随后的临床试验揭示了对其有效性和安全性的非预期担忧（超出了本综述的范围）。
研究者说
随着我们对CKD贫血病理生理学认识的进展，出现了一些新的治疗干预措施，如HIF稳定剂、铁调素拮抗剂、铁转运蛋白稳定剂和新型口服铁剂，这些可能被证明优于现有方法。CKD贫血有效治疗的前30年的教训是，病理生理学是复杂的，肾病学界应该要求并接受设计良好的临床试验，以确立使用这些新药的最安全有效的方法。
长按
