北京医院治皮肤科 http://m.39.net/pf/a_4781509.html血液病学
大纲目录CONTENTS
贫血
1.贫血概论
2.缺铁性贫血
白血病
1.急性白血病
2.慢性粒细胞白血病
3.慢性淋巴细胞白血病
出血性疾病
1.概述
2.特发性血小板减少性紫癜（ITP）
贫血概述
贫血指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。贫血常是一个症状，而不是一个独立的疾病，各系统疾病均可引起贫血。
诊断标准
HGB
RBC
Hct
成年男性
＜g/L
＜4.5×/L
＜0.42
成年女性
＜g/L
＜4.0×/L
＜0.37
孕妇
＜g/L
＜0.30
分类
根据病因及发病机制分类1.红细胞生成减少性贫血
（1）造血干祖细胞异常
1）造血干细胞异常：再生障碍性贫血、范可尼贫血。
2）红系祖细胞异常：纯红细胞再生障碍性贫血，肾衰引起的贫血。
3）先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）：遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。
4）造血系统恶性克隆性疾病：骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病。
（2）造血调节异常所致贫血
1）骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎。
2）淋巴细胞功能亢进所致贫血：T/B细胞功能亢进所致的造血功能衰竭，如：再生障碍性贫血、免疫相关性全血细胞减少。
3）造血调节因子水平异常所致贫血：肾功能不全、垂体或甲状腺功能低下、肝病等均可因产生EPO不足而导致贫血；肿瘤性疾病或某些病*感染诱导机体产生造血负调控因子，抑制造血导致贫血；慢性病性贫血。
4）造血细胞凋亡亢进所致贫血：阵发性睡眠性血红蛋白尿、再生障碍性贫血。
（3）造血原料不足或利用障碍所致贫血
1）叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血：巨幼细胞性贫血。
2）缺铁或铁利用障碍性贫血：临床上最常见的贫血，缺铁性贫血。
2.红细胞破坏过多性贫血
（1）内源性
1）红细胞膜异常：遗传性如遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症；获得性如阵发性睡眠性血红蛋白尿。
2）红细胞酶异常：葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症。
3）珠蛋白合成异常：镰形细胞贫血，其他血红蛋白病。
正常红细胞形态
内源性：歪瓜裂枣——不要了（破坏）
（2）外源性
1）机械性：行*性血红蛋白尿，人造心脏瓣膜溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血。
2）化学、物理或微生物因素：化学*物及药物性溶血，大面积烧伤，感染性溶血。
3）免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病、药物免疫性溶血性贫血。4）单核－巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进。
3.失血性贫血 急性失血性贫血 慢性失血性贫血
根据细胞形态学分类
类型
MCV（fl）
MCH（pg）
MCHC（%）
大细胞性贫血（巨幼细胞贫血）
＞
＞32
32～35
正细胞性贫血（再生障碍性贫血、溶血性贫血）
80～
26～32
32～35
小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血、慢性病贫血）
＜80
＜26
＜32
根据骨髓增生程度分类1.增生性贫血：如溶血性贫血、失血性贫血、巨幼细胞贫血和缺铁性贫血。
2.增生不良性贫血：如再生障碍性贫血。
根据血红蛋白浓度分类
轻度
中度
重度
极重度
＞90g/L
60～90g/L
30～59g/L
＜30g/L
不属于小细胞性贫血的是
A.缺铁性贫血
B.海洋性贫血
C.慢性感染性贫血
D.铁粒幼细胞贫血
E.再生障碍性贫血
『正确答案』E
再生障碍性贫血的主要原因是
A.红细胞内在缺陷
B.红细胞破坏过多
C.红细胞寿命缩短
D.造血原料缺乏
E.骨髓造血功能衰竭
『正确答案』E
临床表现主要取决于：血液携氧能力的降低情况；总血容量改变的程度；上述两种因素发生发展的速率；呼吸循环系统的代偿能力。
贫血的临床表现与贫血的程度和贫血发生的速度相关，以后者的影响更为显著。
（一）一般表现疲乏无力是最多见的症状，皮肤黏膜苍白是贫血最常见的体征。
（二）心血管系统症状活动后心悸、气短最为常见。部分严重者可以出现心绞痛、心力衰竭。查体可以有心脏扩大，心尖部出现收缩期吹风样杂音。
（三）神经系统症状头痛、头晕、耳鸣、易倦以及注意力不集中。维生素B12缺乏时可有麻木、感觉障碍及行走不稳等症状。
（四）消化系统症状食欲减退、恶心较常见。舌炎、舌乳头萎缩见于营养性贫血，*疸及脾大常见于溶血性贫血病人。
（五）泌尿生殖系统症状肾脏浓缩功能减退，表现为多尿、尿比重降低。部分病人可有蛋白尿、月经失调和性功能减退。
（六）其他有时伴发低热，可能与贫血的基础代谢升高有关。溶血性贫血常伴有*疸。血管内溶血出现血红蛋白尿和高血红蛋白血症，可伴有腹痛、腰痛和发热。
诊断步骤
贫血的诊断步骤可分三步：
1.确立贫血的诊断。
2.明确贫血的类型：包括细胞形态学分类、骨髓增生程度分类、病因和发病机制分类。
3.病因学诊断。
诊断方法包括
1.病史
2.体检
3.实验室检查
（1）血常规检查
（2）网织红细胞计数：判断骨髓增生程度
（3）骨髓检查
（4）其他
治疗原则
1.贫血的治疗原则：针对原发病进行病因治疗，缺铁性贫血者用铁剂治疗、巨幼细胞贫血者补充维生素B12或叶酸；免疫机制发生的贫血可选用肾上腺皮质激素；重型再生障碍性贫血也可进行骨髓移植。
2.输血治疗：急性失血性贫血（血容量减少大于30%）、慢性贫血（血红蛋白低于60g/L）。
3.输血的注意事项
宜推广成分输血；注意输血并发症；自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿，有时输血反会诱发溶血，必要时可输洗涤红细胞。
经典例题
周围血反应骨髓幼红细胞增生程度准确的指标是
A.血红蛋白和红细胞数
B.网织红细胞百分数
C.网织红细胞绝对数
D.出现有核红细胞
E.出现染色质小体
『正确答案』C
缺铁性贫血
缺铁三步走
铁是生命体的重要元素，为血红素合成所必须。
体内铁缺乏可分为三个阶段：体内储存铁耗尽（ID）、缺铁性红细胞生成（IDE），最后发生缺铁性贫血（IDA）。
铁代谢
1.铁的来源
（1）来自食物，正常人每天从食物中吸收的铁量约1.0～1.5mg、孕妇2～4mg。
（2）内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞，每天制造红细胞所需铁20～25mg。
2.铁的吸收
动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收。十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位。铁的吸收量由体内贮备铁情况来调节。
3.铁的转运
借助于转铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅33%～35%与铁结合。血浆中转铁蛋白能与铁结合的总量称为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白与铁结合的量称未饱和铁结合力。血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。
4.铁的分布
正常成年人体内含铁量男性为50～55mg/kg，女性为35～40mg/kg。血红蛋白铁约占67%，肌红蛋白铁约占15%，贮存铁占29.2%，组织铁、含铁酶则含量甚低。
5.铁的贮存
有两种形式：铁蛋白和含铁血*素。前者能溶于水，主要在细胞浆中；后者不溶于水，可能是变形的铁蛋白。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。
6.铁的排泄
主要由胆汁或经粪便排出，尿液、出汗、皮肤细胞代谢亦排出少量铁。正常男性每天排铁0.5～1.0mg，女性1.0～1.5mg，哺乳每天可排泄1mg铁。
病因和发病机制
1.铁摄入不足而需要量增加
多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。
2.丢失过多
多种原因引起慢性失血是最常见原因，主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿等。
3.铁吸收障碍
胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。
临床表现
1.缺铁原发病表现
如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适；肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变；妇女月经过多；肿瘤性疾病的消瘦；血管内溶血的血红蛋白尿等。
2.贫血表现
常见症状为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、食欲减退等。
3.组织缺铁表现
黏膜损害较常见，易出现口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感（PlummerVinson征）及外胚叶组织营养缺乏表现为皮肤干燥、毛发无泽、反甲或匙状甲等，以及精神神经系统表现，甚至发生异食癖。缺铁引起的贫血性心脏病易发生左心衰。
实验室检查
1.红细胞形态——首选红细胞体积较小，并大小不等，中心淡染区扩大，MCV、MCHC、MCH值均降低（小细胞低色素性贫血）。
2.骨髓铁染色——最可靠
缺铁性贫血时细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少。
3.血清铁、总铁结合力
血清铁降低（＜μg/L或＜8.95μmol/L），总铁结合力升高（＞μg/L或＞64.44μmol/L），转铁蛋白饱和度降低（＜15%），可作为缺铁诊断指标之一。
4.血清铁蛋白——最敏感
是体内贮备铁的指标，低于12μg/L可作为缺铁的依据。5.红细胞游离原卟啉
当幼红细胞合成血红素所需铁供给不足时，红细胞游离原卟啉值升高，一般＞0.9μmol/L（全血）。
货物（Fe）卡车饱和度总铁结合力卟啉＋Fe＝血红素＋珠蛋白＝血红蛋白（Hb）
经典例题
缺铁性贫血的实验室检查结果应是
A.血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低
B.血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低
C.血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低
D.血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常
E.血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低
『正确答案』B
下列哪一项不符合缺铁性贫血
A.血清铁蛋白减低
B.血清铁减低
C.红细胞游离原卟啉减低
D.转铁蛋白饱和度减低
E.骨髓有核红细胞内铁减低
『正确答案』C
缺铁性贫血的改变顺序是
A.低血清铁－骨髓贮存铁减少－贫血
B.低血清铁－贫血－骨髓贮存铁减少
C.骨髓贮存铁减少－贫血－低血清铁
D.贫血－骨髓贮存铁减少－低血清铁
E.骨髓贮存铁减少－低血清铁－贫血
『正确答案』E
诊断
根据病史，红细胞形态（小细胞、低色素），血清铁蛋白和铁降低，总铁结合力升高，骨髓检查及骨髓铁染色做出诊断。铁剂治疗有效也是一种诊断方法。确诊后必须查清引起缺铁的原因及原发病。
鉴别诊断
1.铁粒幼细胞性贫血：呈小细胞低色素性贫血，血清铁及铁蛋白增高，而总铁结合力降低，骨髓铁粒幼细胞增多，环状铁粒幼细胞＞15%，细胞外铁增多，如已确诊禁用铁剂。
2.海洋性贫血：常有家族史、脾大，血涂片可见靶形红细胞，血红蛋白电泳异常，胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增多。血清铁及铁蛋白不降低，总铁结合力正常，骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞数不降低。
3.慢性疾病性贫血：表现血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增高，而血清铁减少，总铁结合力降低。
补铁治疗的原则和方法
治疗IDA的原则是：根除病因，补足贮铁。
1.病因治疗：尽可能去除导致缺铁的病因，如：恶性肿瘤者应手术或放化疗等。
2.补铁治疗首选口服铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物（力蜚能）。铁剂应选择含铁量高，容易吸收，胃肠道反应小的铁剂。
口服铁剂后5～10天网织红细胞上升达高峰，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复，待血红蛋白正常后，再服药4～6个月（补充贮备铁），待铁蛋白正常后停药。注射用铁剂：右旋糖酐铁，深部肌肉注射，其指征为：①口服铁剂有严重消化道反应，无法耐受；②消化道吸收障碍；③严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情；④妊娠晚期、手术前、失血量较多，急需提高血红蛋白者。
经典例题
26岁农民，头昏乏力，粪中寄生虫虫卵（＋＋＋），血红蛋白75g/L，治疗应是
A.驱钩虫
B.驱钩虫＋口服铁剂
C.驱钩虫＋注射右旋糖酐铁
D.输血＋注射右旋糖酐铁
E.口服叶酸或注射维生素B12
『正确答案』B
（1～3题共用题干）
女性36岁，主诉头晕乏力，3年来月经量多，浅表淋巴结及肝脾未触及。血红蛋白58g/L，白细胞8×/L，血小板×/L，血涂片可见红细胞中心淡染区扩大，网织红细胞计数0.。
1.寻找病因应做哪项检查
A.同位素骨扫描
B.妇科检查
C.51Cr红细胞半寿命期测定
D.钡剂灌肠
E.叶酸和维生素B12测定
『正确答案』B
2.除治疗病因外，还应采取哪项措施
A.血浆输注
B.补充铁剂
C.大剂量丙球蛋白滴注
D.维生素B12和叶酸
E.红细胞集落刺激因子
『正确答案』B
3.对上述治疗效果反应最早的指标是
A.白细胞数量
B.血红蛋白含量
C.网织红细胞计数
D.叶酸，维生素B12含量
E.铁蛋白浓度
『正确答案』C
男，55岁，3个多月来乏力、面色苍白，体重下降6kg，既往体健，化验Hb60g/L，RBC3.0×/L，WBC8.2×/L，PLT×/L，外周血涂片见红细胞中心淡染区扩大，为寻找贫血的病因，首选的检查是
A.腹部B超
B.血清铁蛋白
C.尿常规
D.大便隐血
E.骨髓检查
『正确答案』D
白血病
白血病是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。
急性白血病
FAB分型1.ALL分为三个亚型
（1）L1型：原始和幼稚细胞以小细胞为主（直径≤12μm）。
（2）L2型：原始和幼稚细胞以大细胞为主（直径＞12μm）。
（3）L3型：（Burkitt型）：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆内有许多空泡。
2.AML分为八个亚型
（1）M0（急性髓细胞白血病微分化型）
（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）
（3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）
（4）M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，≥30%。
（5）M4（急性粒－单核细胞白血病）：骨髓原始细胞在非红系细胞中＞30%，各阶段粒细胞占30%～80%，单核细胞＞20%。
（6）M5（急性单核细胞白血病）：骨髓非红系中原单核、幼单核≥30%，且各阶段单核细胞≥80%，原单核细胞≥80%为M5a，＜80%为M5b。
（7）M6（急性红白血病）：骨髓中非红系细胞中原始细胞≥30%，幼红细胞≥50%。
（8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓中原始巨核细胞≥30%。
MICM分型
细胞形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）、分子遗传学（M）相结合的分型。1.M，即FAB分型。2.I，根据白血病细胞表面免疫学标志进行的分型。3.C，染色体改变。4.M，染色体改变引起基因特异变化
类型
染色体改变
基因改变
M2
t（8；21）（q22；q22）
AML1/ETO
M3
t（15；17）（q22；q21）
PML/RARa
M4EO
Inv/del（16）（q22）
CBFβ/MYH11
M5
T/del（11）（q23）
MLL/ENL
L3（B-ALL）
t（8；14）（q24；q32）
MYC与IgH并列
ALL（5%～20%）
t（9；22）（q34；q11）
Bcr/abl，m－bcr/abl
WHO分型1.AML的WHO分型
（1）伴重现性遗传学异常的AML
（2）AML伴骨髓增生异常相关改变
（3）治疗相关的AML
（4）非特殊类型AML
（5）髓系肉瘤
（6）Down综合征相关的髓系增殖
（7）母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤
2.ALL的WHO分型
（1）前体B细胞ALL
（2）前体T细胞
（3）Burkitt型白血病
临床表现
起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫癜、拔牙后出血起病。
1.贫血：常为首发表现，进行性加重。
2.发热：白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染。
3.出血：M3易并发DIC而出现全身广泛性出血。颅内出血是常见死亡原因。
4.器官和组织浸润的表现： 最具特征性的体征——胸骨中下段压痛。 淋巴结和肝脾大、睾丸浸润多见于ALL。 中枢神经系统白血病（CNS－L）多见于ALL。 粒细胞肉瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病。 齿龈和皮肤浸润以M4和M5多见。
血象和骨髓象特征
1.血象：白细胞可升高、正常或降低。超过×/L，称为高白细胞性白血病；有的白细胞计数正常或减少，低者可低于1.0×/L，称为白细胞不增多性白血病。外周血分类幼稚细胞增多。常伴有不同程度的正常细胞性贫血和血小板减少。
2.骨髓象：骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞≥30%（FAB分型标准）或≥20%（WHO分型标准），可出现裂孔现象。少数患者呈低增生性白血病。Auer小体见于AML。
细胞化学染色在分型中的意义
1.过氧化物酶（POX）：AML（＋～＋＋＋），ALL（－），急性单核细胞白血病（－～＋）。
2.糖原（PAS）反应：AML（－）或（＋）；ALL（＋）；急性单核细胞白血病（M5）（－）或（＋）。
3.非特异性酯酶（NSE）：AML（－）或（＋），不被NaF抑制；ALL（－）。急性单核细胞白血病（＋），被NaF抑制。
4.中性粒细胞碱性磷酸酶：AML减少或（－）；ALL增加；急性单核细胞白血病正常或增加。
记忆要点
过氧化物酶（POX）
M3强阳性（＋＋＋）M5弱阳性（＋）
糖原（PAS）反应
ALL（＋）
非特异性酯酶（NSE）
M5（＋），被NaF抑制
治疗原则
1.一般治疗：防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病、维持营养。
2.化疗原则：早期、联合、足量、分阶段（诱导缓解、巩固强化、维持治疗）。完全缓解（CR）指白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。
其标准是：①骨髓象：原始细胞≤5%，红系、巨核系正常；②血象：Hb≥g/L（男性），或≥90g/L（女性和儿童），WBC正常，中性粒细胞绝对值≥1.5×/L，PLT≥×/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞；③相关的症状及体征消失。
常用化疗方案
1.ALL：VP（长春新碱、泼尼松），VDP（VP＋柔红霉素）或VDLP（VDP＋左旋门冬酰胺酶）。
2.ANLL：标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素＋阿糖胞苷），此外还有HA（三尖杉碱＋阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式维A酸和（或）砷剂治疗。中枢神经系统白血病：甲氨蝶呤鞘内注射。
造血干细胞移植指征
第一次完全缓解期，有HLA相合供者的成人ALL，高危型儿童ALL，除M3之外的AML。病人年龄50岁以下。
如无合适供髓者可选择自体骨髓移植（ABMT）或自体外周血干细胞移植（APBSCT）。
M3——早幼粒——DIC——POX（＋＋＋）——全反式维甲酸M5——单核——牙龈——POX（＋），NSE（＋），被NaF抑制——DA/HAALL——淋巴结——Auer小体（－）、PAS（＋）——VPALL——中枢——甲氨蝶呤鞘内注射
经典例题
女，36岁，发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80g/L，白细胞×/L，血小板50×/L，血浆纤维蛋白原0.8g/L，3P试验阳性。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞质颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。
1.患者出血的首要原因是
A.DIC
B.血小板减少
C.血小板减少伴功能异常
D.凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏
E.异常早幼粒细胞浸润血管壁
『正确答案』A
2.首选的治疗方案应为
A.小剂量阿糖胞苷
B.柔红霉素加阿糖胞苷
C.DA方案＋小剂量肝素
D.高三尖杉酯碱加阿糖胞苷
E.全反式维A酸＋肝素
『正确答案』E
女性，22岁，头昏乏力，鼻出血伴牙龈出血1周，Hb82g/L，WBC45×/L，血小板25×/L，骨髓增生极度活跃，早幼粒细胞40%，POX强阳性，NAP阴性，非特异性酯酶呈阴性反应，不被NAF抑制，确诊急性非淋巴细胞白血病，其FAB分型是
A.M2
B.M1
C.M4
D.M3
E.M5
『正确答案』D
女性，28岁，发热咽痛鼻出血15天，胸骨压痛明显，右下肢皮肤可触及3㎝×3㎝大小肿块，质硬，血红蛋白60g/L，白细胞2×/L，血小板20×/L，骨髓增生极度活跃，原始细胞80%，部分胞浆中可见Auer小体，POX染色弱阳性，非特异性酯酶染色阳性，能被NAF抑制。
该患者的诊断是
A.急性粒细胞白血病
B.急件早幼粒细胞白血病
C.急性单核细胞白血病
D.急性红白血病
E.急性淋巴细胞白血病
『正确答案』C
男性，28岁，发热，牙龈出血，皮肤瘀斑5天，胸骨压痛明显，肝脾肋下触及，血红蛋白70g/L，白细胞50×/L，血小板20×/L，骨髓：原始细胞0.90，POX（－），PAS阳性呈粗颗粒状，非特异性酯酶阴性，血清溶菌酶正常。该患者的诊断为
A.急性粒细胞白细胞
B.急性早幼粒细胞白血病
C.急性单核细胞白血病
D.急性淋巴细胞白血病
E.急性红白血病
『正确答案』D
女性，32岁，贫血出血感染，全血细胞减少，外周血未见幼稚细胞，为鉴别白血病与再生障碍性贫血，应检查
A.肝脾淋巴结有否肿大
B.网织红细胞多少
C.骨髓增生程度及原始细胞多少
D.皮肤黏膜有无浸润
E.巨核细胞多少
『正确答案』C
慢性粒细胞白血病
典型病例的临床特点
1.年龄：都可发病，以中年最多，起病缓慢。
2.脾大：以脾大最突出，可呈巨脾。
3.白细胞显著增高：常＞20×/L，WBC极度增高时（＞×/L）可发生“白细胞淤滞症”。分类粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
4.骨髓增生明显至极度活跃：粒/红明显增高，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
5.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性明显减低或呈阴性反应。
6.Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性。
Ph染色体及分子生物学标记90%以上病人白血病细胞中有Ph染色体，t（9；22）（q34；q11），9号染色体长臂上c-abl原癌基因易位到22号染色体长臂的断裂点集中区bcr，形成bcr/abl融合基因。其编码的蛋白为P，在慢性粒细胞白血病发病中起重要作用。
临床分期
1.慢性期：病情稳定。
2.加速期：发热，体重下降，脾进行性肿大，逐渐出现贫血和出血。慢性期有效的药物失效。嗜碱性粒细胞增高＞20%，血或骨髓细胞中原始细胞＞10%。除Ph染色体又出现其他染色体异常。
3.急变期：临床表现同急性白血病。骨髓中原始细胞或原淋＋幼淋＞20%，一般为30%～80%；外周血中原粒＋早幼粒＞30%，骨髓中原粒＋早幼粒＞50%；出现髓外原始细胞浸润。慢粒急变多数为急粒变，也可转为急淋，少数转为M4、M5、M6、M7。
诊断
根据脾大、血液学改变、Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性可作出诊断。
与类白血病反应鉴别要点
1.常并发与严重感染、恶性肿瘤等疾病。
2.脾大不如慢粒显著。
3.WBC一般不超过50×/L。嗜酸、嗜碱性粒细胞不增多，中性粒细胞胞浆中可见中*颗粒。RBC、Plt大多正常。
4.中性粒细胞碱性酸磷酶（NAP）反应增强。
5.Ph染色体阴性。
6.病因消除后，类白血病反应可消除。
治疗
1.分子靶向治疗首选甲磺酸伊马替尼，为第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。
2.化学治疗
（1）羟基脲：周期特异性抑制DNA合成，起效快，但维持时间短。
（2）α-干扰素（INF-α）：起效慢。
3.异基因造血干细胞移植：目前根治慢粒最有效的方法。45岁以下病人有HLA相合同胞供髓者慢性期缓解后尽早进行。加速期、急变期或第二次缓解期疗效差。
慢粒—脾大—费城（Ph）染色体—伊马替尼—羟基脲一位叫慢粒的美女骑马来到了费城
羟基脲
慢性粒细胞白血病与类白血病反应最主要的区别是
A.外周血白细胞计数高
B.外周血可见中幼粒、晚幼粒细胞
C.脾大
D.Ph染色体阳性
E.骨髓检查：粒细胞增生活跃
『正确答案』D
女性，30岁，慢粒病史1年，近1周高热脾大平脐，血红蛋白50g/L，白细胞20×/L，分类原粒占40%，中晚幼粒占40%，血小板50×/L，诊断慢粒白血病
A.急变期
B.合并感染
C.合并类白血病反应
D.合并骨髓纤维
E.慢性期
『正确答案』A
男性，38岁，1个月来乏力，食欲差，左上腹胀痛。查体：肝肋下3cm，脾肋下10cm，血红蛋白70g/L，白细胞×/L，血小板×/L，白细胞分类：中幼粒及晚幼粒细胞为主，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低，Ph染色体阳性。
1.最可能的诊断是
A.急性髓细胞白血病
B.慢性淋巴细胞白血病
C.恶性淋巴瘤
D.急性淋巴细胞白血病
E.慢性粒细胞白血病
『正确答案』E
2.该患者首选治疗是
A.伊马替尼
B.三代头孢
C.脾切除
D.DA方案
E.保肝治疗
『正确答案』A
慢性淋巴细胞白血病
临床表现老年多见，男女比例2：1，CLL起病缓慢，早期多无自觉症状，往往因血象检查异常或体检发现淋巴结或脾肿大才就诊。
1.一般表现早起症状常见疲劳、乏力、不适感，随着病情进展而出现消瘦、发热、盗汗等，晚期因骨髓造血功能受损，出现贫血和血小板减少，宜并发感染。
2.淋巴结和肝、脾大60%～80%患者淋巴结肿大，颈部、锁骨上部位常见。
3.自身免疫表现合并免疫功能异常，伴发AIHA、ITP。
4.其他小部分患者有肾病综合征、天疱疮、血管性水肿等副肿瘤表现。
实验室检查
1.血象
外周血白细胞＞10×/L，淋巴细胞＞50%，绝对值≥5×/L，以小淋巴细胞为主。Coombs试验可（＋）。
2.骨髓象
淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。
3.免疫分型
多为B淋巴细胞标志，CD5（＋），CD19（＋），CD23（＋），CD27（＋），CD43（＋）。
4.细胞遗传学常规核型分析仅40%～50%的CLL患者伴染色体异常，13q-最常见。
5.分子生物学50%～60%患者存在免疫球蛋白重链可变区基因（IgVH）体细胞突变。
诊断①CLL时淋巴细胞绝对值＞5×/L且至少持续3个月，具有CLL免疫表型特征；或②虽然外周淋巴细胞＜5×/L，但有典型骨髓浸润引起的血细胞减少及典型的CLL免疫表型特征，均可诊断为CLL。
鉴别诊断
1.病*或细菌感染引起的反应性淋巴细胞增多
2.淋巴瘤细胞白血病
3.毛细胞白血病
临床分期1.Rai分期
标准
中位存活率
0期
血和骨髓淋巴细胞增多
个月
Ⅰ期
0期＋淋巴结肿大
个月
Ⅱ期
Ⅰ期＋脾大、肝大或肝脾均大
71个月
Ⅲ期
Ⅱ期＋贫血（Hb＜g/L）
19个月
IV期
Ⅲ期＋血小板减少
19个月
2.Binet分期
标准
中位存活率
A期
血和骨髓淋巴细胞增多，＜3个淋巴结区域肿大
10年
B期
血和骨髓淋巴细胞增多，≥3个淋巴结区域肿大
7年
C期
B期＋贫血（男性Hb＜g/L，女性Hb＜g/L）或血小板减少（＜×/L）
2年
治疗
1.化疗
苯丁酸氮芥（瘤可宁），对C期患者可合用泼尼松、环磷酰胺。嘌呤类似物：氟达拉滨（Fludarabine）抑制腺苷脱氨酶作用，亦可联合烷化剂，如环磷酰胺（FC方案），优于单用氟达拉滨。
2.放疗
3.生物治疗
利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）、α-干扰素（INF-α）等。
4.造血干细胞移植多数不适合移植治疗，预后较差的年轻患者可作为二线治疗。
出血性疾病正常止血和凝血机制
1.血管因素：当血管受损时，最早通过血管收缩促进止血。
2.血小板因素：当血管受损时，血小板黏附，形成血小板血栓，从而暂时止血。
3.凝血因素：纤维蛋白血栓，达到永久止血。
发病机制分类
1.血管壁功能异常
（1）先天性或遗传性：遗传性出血性毛细管扩张症、家族性单纯性紫癜。
（2）获得性：感染、化学物质、药物、过敏性紫癜、单纯性紫癜等。
2.血小板异常
（1）血小板减少
1）生成减少：再生障碍性贫血、感染、药物、放疗；
2）破坏过多：特发性血小板减少性紫癜；
3）消耗过多：DIC；
4）血小板分布异常：脾功能亢进等。
（2）血小板增多
1）原发性：原发性血小板增多症；
2）继发性：某些血液病（如缺铁性贫血、急性失血或溶血）、脾切除术后、感染、肿瘤、创伤等。
（3）血小板质量异常
1）遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征、血小板颗粒性疾病；
2）获得性：由于药物、尿*症、感染、异常球蛋白血症等。
3.凝血异常
（1）先天性或遗传性性：血友病；
（2）获得性：严重肝病、维生素K缺乏。
4.抗凝或纤溶亢进
肝素样抗凝物质、抗凝药物（肝素、香豆素类）治疗。
5.复合性止血机制异常
血管性血友病、获得性DIC。
血小板、血管性疾病与凝血性疾病的临床鉴别
血管性疾病
血小板疾病
凝血障碍性疾病
性别
女性多见
女性多见
80%～90%发生于男性
阳性家族史
较少见
罕见
多见
出生后脐带血
罕见
罕见
常见
皮肤紫癜
常见
多见
罕见
皮肤大块瘀斑
罕见
多见
可见
血肿
罕见
可见
常见
关节腔出血
罕见
罕见
多见
内脏出血
偶见
常见
常见
眼底出血
罕见
常见
少见
月经过多
少见
多见
少见
手术或外伤后渗血不止
少见
可见
多见
实验室检查
1.毛细血管脆性试验（束臂试验）：正常人不超过10个出血点；超过10个出血点为异常。
临床意义：束臂试验阳性者可见于：①血小板减少；②血小板功能异常；③血管壁病变：过敏性紫癜；④其他：血管性血友病。
2.出血时间（BT）：Duke法正常参考值1～3分钟，超过4分钟为异常；Ivy法：参考值2～7分钟为异常。
BT延长见于：①血小板明显减少；②血小板功能异常；③血管性血友病；④血管壁异常；⑤药物影响：阿司匹林、双嘧达莫。
3.血小板计数：正常参考值（～）×/L。血小板＜×/L为血小板减少；血小板＜50×/L时，轻度损伤可有皮肤紫癜，手术后可出血；血小板＜20×/L时，可有自发出血；血小板＞×/L为血小板增多。
4.血块回缩试验：血液凝固后1/2～1小时血块开始回缩，于24小时回缩完全。
血块回缩不良见于：①血小板减少；②血小板功能异常；③凝血因子缺乏；④纤溶亢进者；⑤红细胞过多等也影响血块回缩。
5.试管法凝血时间（CT）：正常参考值4～12分；＜4分为高凝；＞12分为低凝。
临床意义：CT延长见于：①血友病、凝血酶原或纤维蛋白原明显缺乏时；②抗凝物质增多时；③抗凝药物，如肝素等的应用时。CT缩短见于：①高凝状态；②血栓性疾病。
6.活化的部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值30～45秒，与正常对照相差10秒以上为异常。临床意义：APTT缩短见于：DIC早期、妊娠高血压综合征高凝状态。
APTT延长见于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏；②慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进；③抗凝物质增多，因此它是肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。
7.凝血酶原时间（PT）：正常参考值为11～13秒，与正常对照相差3秒以上有临床意义；国际标准化比值（INR）为0.8～1.2。
临床意义：PT缩短见于：口服避孕药、血液高凝状态及血栓性疾病。PT延长见于：①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ缺乏和纤维蛋白原缺乏症；②慢性肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期；③可用作双香豆素抗凝治疗的监测指标，INR达到2.0～3.0为宜。
8.凝血酶时间（TT）：正常参考值16～18秒，较正常对照延长3秒以上有临床意义。
临床意义：TT延长见于：①抗凝血酶Ⅲ（AT～Ⅲ）活性明显增高；②肝素样物质增多；③纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多；④异常纤维蛋白原血症或严重的低纤维蛋白原血症
。
9.血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：正常人应为阴性。临床意义：是诊断DIC筛选指标之一。
10.D-二聚体
临床意义：D-二聚体增高见于深静脉血栓形成、肺梗死、心肌梗死、脑梗死等血栓性疾病。DIC患者的血浆D-二聚体显著增高，而原发性纤溶亢进患者正常，故D-二聚体检测是鉴别两者的重要指标。
特发性血小板减少性紫癜病因和发病机制
1.体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏ITP的发病机制与血小板膜糖蛋白（GP）特异性自身抗体有关。50%～70%的ITP患者血浆和血小板表面可检测到血小板膜GP特异性自身抗体。抗原致敏的血小板被单核巨噬细胞系统吞噬破坏。
2.体液免疫和细胞免疫介导的血小板生成不足血小板膜GP特异性自身抗体可损伤巨核细胞释放血小板，造成ITP患者血小板生成不足。ITP患者的CD8＋细胞*T细胞可通过抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成障碍。血清血小板生成素水平相对不足，提示血小板生成不足是ITP发病的另一重要机制。
临床表现
1.起病成人ITP—般起病隐匿。
2.出血倾向多数较轻且局限但易反复，可表现为皮肤、黏膜出血，鼻出血、牙龈出血很常见，严重者可有内脏出血，较少见，女性可有月经量增多。
3.乏力部分患者有此症状。
4.血栓形成倾向。
5.其他长期月经量过多可出现失血性贫血。
诊断根据
1.多次化验检查血小板减少。
2.脾脏一般不大。
3.骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。
4.需排除继发性血小板减少症。
5.具备下列5项中的任何一项①泼尼松治疗有效；②脾切除治疗有效；③血小板相关抗体阳性；④PAC3阳性；⑤血小板寿命缩短。
急性型与慢性型ITP的鉴别
急性型
慢性型
年龄
2～6岁多见
30～40岁多见
性别
无区别
女性多见，男：女约1：3
诱因
发病前1～3周多有感染史
不明显
起病
急骤
缓慢
出血症状
严重，常有黏膜和内脏出血
皮肤紫癜，月经过多
血小板计数
常＜20×/L
常为（30～80）×/L
巨核细胞
增多或正常，幼稚型比例增高，无血小板形成
明显增多或正常，颗粒型比例增高，血小板形成减少
血小板生存时间
约1～6小时
约1～3天
病程
2～6周，80%以上可自行缓解
反复发作，甚至迁延数年，未见自行缓解
治疗
血小板明显减少、出血严重者，应避免应用减少血小板数量和抑制血小板功能的药物。
1.血小板减少急症的处理
适用于：①血小板＜20×/L；②出血严重、广泛者；③疑有或已有颅内出血者；④近期将实施手术或分娩者，应予紧急处理。
1）血小板成分输注。
2）大剂量丙种球蛋白0.4g/kg，静脉滴注，连续用5天。
3）静注肾上腺皮质激素：地塞米松10～20mg/d或甲泼尼龙～0mg/d，连续用3～5天。4）血浆置换。
2.慢性ITP的处理
1）糖皮质激素：为首选药物，近期有效率约为80%。
作用机制为：
（1）可减少血小板抗体的生成，减轻抗原-抗体反应。
（2）抑制单核-巨噬细胞对结合抗体的血小板的清除作用，使血小板寿命延长。
（3）降低毛细血管脆性，改善出血症状。
（4）刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。
以泼尼松效果较好。每天用量为1mg/（kg·d），一次顿服。待血小板恢复正常或接近正常后逐渐缓慢减量。小剂量（5～10mg/d）维持治疗3～6个月。
少数病人可根据情况选用氢化可的松或甲泼尼龙。若血小板在30×/L以上而无明显出血者，可暂不予治疗。
2）脾切除：脾切除是治疗本病的有效方法之一。
其机制为：
（1）减少血小板抗体的产生。
（2）去除血小板破坏的主要场所。
脾切除的指征：
①糖皮质激素治疗3～6个月无效者；
②糖皮质激素治疗有效，但发生对激素的依赖性，停药或减量后复发或需较大剂量（10mg/d以上）才能维持者；
③对糖皮质激素应用有禁忌者；
④51Cr核素标记扫描显示血小板破坏主要在脾脏者。
脾切除的禁忌证：
①患有心脏病等严重疾病不能耐受者；
②妊娠期（初3个月和末3个月）妇女；
③年龄小于6岁者（学龄前儿童）。
3.免疫抑制剂治疗：一般不做首选治疗。常用药物为长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯（MMF，骁悉）、利妥昔单克隆抗体。
其应用指征：①对糖皮质激素或脾切除治疗效果不佳者；②不能应用糖皮质激素治疗或脾切除者；③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。
4.其他：达那唑激素——脾切除——免疫抑制剂
经典例题
女性，13岁，鼻出血，躯干及四肢瘀点瘀斑，发病前2周有感冒史，脾不肿大，血小板20×/L，出血时间2分，凝血时间正常，PT正常，骨髓象增生，巨核细胞增多，幼稚型巨核细胞0.40，产血小板型巨核细胞缺少，诊断为
A.再生障碍性贫血
B.过敏性紫癜
C.特发性血小板减少性紫癜
D.急性白血病
E.慢性粒细胞白血病
『正确答案』C
关于ITP的概念，描述错误的是
A.急性型ITP与感染因素有关
B.血小板寿命缩短
C.骨髓巨核细胞总数减少
D.临床上是较常见的一种出血性疾病
E.急性型ITP多见于儿童
『正确答案』C
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