摘要
这是一篇在透析患者中对比帕立骨化醇注射液治疗SHTP与骨化三醇联合西那卡塞治疗SHTP的药物经济学研究。数据来源于发表的文献、药物临床试验、意大利全国官方统计数据。成本和效用进行了贴现，贴现率为3%。结果分析建立在5年的时间周期上。结果表明从国家医疗服务体系角度上看，使用帕立骨化醇可以节省欧元，并且增加0.挽救生命年（LYG）和0.质量调整生命年（QALY）。因此单纯使用帕立骨化醇比使用骨化三醇联合西那卡塞具有更好的健康经济方面获益，帕立骨化醇具有更低的治疗成本和更高的质量调整生命年。
背景
继发性甲状旁腺机能亢进(SHPT)是慢性肾脏病的常见并发症，也是临床上重要骨病的常见病因。甲状旁腺功能亢进症治疗不当与以下结局有关：心血管并发症、骨骼异常(肾性骨营养不良)、感染和免疫调节功能障碍、足部和四肢并发症以及贫血。接受血液透析的患者中有很高比例的甲状旁腺激素(PTH)水平超出了目标范围，尽管骨化三醇是治疗SHPT的基准疗法，但由于病情急剧恶化或对治疗缺乏反应，相当数量的高钙血症和高磷血症患者无法用骨化三醇治疗。而由于帕立骨化醇对甲状旁腺腺体的选择性，其治疗窗是骨化三醇的3倍，能够更快速、更有效的降低iPTH。帕立骨化醇和降低患者的住院率、降低死亡率、降低心血管钙化事件相关，这可能提高其临床经济性。
终末期肾病患者的护理与社会的巨大成本有关，其中很大一部分是高住院率造成的。在美国对开始长期透析的患者进行的一项回顾性队列研究显示，平均住院率为/人/月。而在之前在美国及英国进行的成本效益研究都表明，帕立骨化醇的临床益处带来了积极的短期和长期卫生经济效益。
方法
此次在意大利进行的是一项在CKD5期患者中评估帕立骨化醇对比骨化三醇联合西那卡塞的药物经济学研究，采用马尔可夫（Markov）模型分析技术。马尔可夫模型分析技术是一种研究系统的“状态”和“状态转移”工具。适用于模拟具有较多健康状态的长期慢性疾病的进展，优点是它可以对CKD及其并发症(SHPT、心血管和骨骼并发症)进行建模。本次马尔可夫模型的周期为1年，随访时间设为5年。
在当地数据库获知(1)每年从血液透析/PD转向移植的比例为3.3%；(2)每年从移植转向血液透析/PD的比例为7.60%。当患者从ESRD前转向ESRD时，88%的患者开始接受血液透析治疗，而12%的患者开始接受PD治疗。我们假设这个比例也适用于从移植到透析的患者：移植到血液透析的7.6%的88%是6.7%；移植到PD的12%的7.60%是0.9%。
由于缺乏每个临床事件(例如心血管事件、骨折)的特定概率的准确数据，目前的模型基于汇集的概率。住院数据来源于美国模型，因为一般规则是假设临床数据不是特定国家的。帕立骨化醇和骨化三醇的年平均住院率分别为2.40次和2.61次。基本病例分析假设西那卡塞的年平均住院率也是2.40。情景分析是基于每年因西那卡塞而住院2.61次。
死亡率：该模型基于Keith等人的年度死亡率数据，该模型基于血液透析(13.8%)和移植(第一年为3%，第二年为1.6%)的局部死亡率数据，腹透患者第一年死亡率10%，而后为15%。而在一项大型的队列（例）研究中，已发现帕立骨化醇相对于骨化三醇可降低15%死亡率。而在其他研究中也发现西那卡塞和骨化三醇在死亡率方面相似。
在骨折方面为每年3.2次/百人，心血管事件为7起/百人。这些假设可能是现实的，因为与骨化三醇相比，帕立骨化醇显示了住院和死亡率的降低，而与安慰剂相比，西那卡塞在住院和死亡率方面并没有显示出差别。而且这种假设对于帕立骨化醇来说相对保守，其他研究中还有更加有利于帕立骨化醇的证据。
结果
从INHS的角度看，从5年的时间范围看，骨化三醇联合西那卡塞治疗成本为欧元，而帕立骨化醇的治疗成本为元，使用帕立骨化醇减少了欧元的成本。在分析中，使用帕立骨化醇可能导致的LYG和的QALY，而联合使用骨化三醇和西那卡塞可能导致个LYG和个QALY，因此，使用帕立骨化醇可以增加LYG（0.）和QALY(0.).从分析结果来看，使用帕立骨化醇的情况可能要比使用联合用药的情况更好：使用帕立骨化醇更节省费用的同时获得更好的治疗效果。
讨论
从INHS的角度来看，在终末期肾病患者中使用帕立骨化醇可能是划算的。就QALY和LYG而言，帕立骨化醇产生了更高的有效性，而更高的药物成本被其他成本的降低所抵消，从而实现了整体成本节约。
英国和美国的成本效益研究都表明，帕立骨化醇的良好临床益处带来了积极的短期和长期卫生经济效益，意大利的这一新数据证实了这一点，因此，我们可以得出结论，无论当地的治疗方式和医疗系统的资金来源如何，帕立骨化醇的良好临床益处都会带来积极的卫生经济效益。
参考文献：
1.NuijtenM,RoggeriDP,RoggeriA,etal.HealthEconomicEvaluationofParicalcitol?VersusCincalcet+Calcitriol(Oral)inItaly[J].ClinicalDrugInvestigation,.
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医路恒睿
