特发性血小板减少性紫癜 [复制链接]

特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。年ITP国际工作组将本病更名为原发免疫性血小板减少症(immunethrombocytopenia,ITP)。该病的发生是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受,产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑，出现血小板减少,伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。本节主要讲述成人ITP。

ITP的发病率约为5~10/10万人口。男女发病率相近,育龄期女性发病率高于同年龄段男性,60岁以上人群的发病率为60岁以下人群的2倍。

病因与发病机制

ITP的病因迄今未明。发病机制如下。

(一)体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏

将ITP患者血浆输给健康受试者可造成后者-过性血小板减少。50%~70%的ITP患者血浆和血小板表面可检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗体。自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏。另外,ITP患者的细胞*T细胞可直接破坏血小板。

(二)体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常,血小板生成不足

自身抗体还可损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板,造成ITP患者血小板生成不足;另外,CD8*细胞*T细胞可通过抑制巨核细胞凋亡,使血小板生成障碍。血小板生成不足是ITP发病的另一重要机制。

临床表现

1.起病成人ITP一般起病隐匿。

2.出血倾向多数较轻而局限,但易反复发生。可表现为皮肤、黏膜出血,如瘀点、紫癜、瘀斑及外伤后止血不易等,鼻出血、牙龈出血亦很常见。严重内脏出血较少见，但月经过多较常见,在部分患者可为唯一的临床症状。患者病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重的皮肤黏膜及内脏出血。部分患者通过偶然的血常规检查发现血小板减少,无出血症状。

3.乏力乏力是ITP的临床症状之-一,部分患者表现得更为明显。

4.血栓形成倾向ITP不仅是一种出血性疾病,也是一种血栓前疾病。

5.其他长期月经过多可出现失血性贫血。

实验室检查

(一)血小板

①血小板计数减少;②血小板平均体积偏大;③出血时间延长。血小板的功能一般正常。

(二)骨髓象

①骨髓巨核细胞数量正常或增加;②巨核细胞发育成熟障碍,表现为巨核细胞体积变小，胞质内颗粒减少,幼稚巨核细胞增加;③有血小板形成的巨核细胞显著减少(30%);④红系及粒、单核系正常。

(三)血小板动力学

超过2/3的患者动力学无明显加速。

(四)血浆血小板生成素(thrombopoietin,TPO)水平与正常，人无统计学差异。

(五)其他

可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血。少数可发现自身免疫性溶血的证据(Evans综合征)。

诊断与鉴别诊断

(一)诊断要点

①至少2次化验血小板计数减少,血细胞形态无异常;②体检脾脏一.般不增大;③骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍;④排除其他继发性血小板减少症。

(二)鉴别诊断

本病的确诊需排除继发性血小板减少症,如再生障碍性贫血脾功能亢进、骨髓增生异常综合征、白血病、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少等。本病与过敏性紫癜不难鉴别。

(三)分型与分期

1.新诊断的ITP指确诊后3个月以内的ITP患者。

2.持续性ITP指确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP患者。

3.慢性ITP指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。

4.重症ITP指血小板10x10*/L,且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状,需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。

5.难治性ITP指满足以下所有三个条件的患者:脾切除后无效或者复发;仍需要治疗以降低出血的危险;除外了其他引起血小板减少症的原因,确诊为ITP。

治疗

(一)一般治疗

出血严重者应注意休息。血小板低于20x10⑨/L者,应严格卧床,避免外伤。止血药的应用及局部止血见本篇第十四章。

(二)观察

ITP患者如无明显出血倾向,血小板计数高于30x10%/L,无手术、创伤,且不从事增加患者出血危险的工作或活动,发生出血的风险较小,可嘱临床观察暂不进行药物治疗。

(三)首次诊断ITP的一线治疗

1.糖皮质激素一般情况下为首选治疗,近期有效率约为80%。

(1)作用机制:①减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应;②抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏;③改善毛细血管通透性;④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放等。

(2)剂量与用法:常用泼尼松1mg/(kg.d),分次或顿服,待血小板升至正常或接近正常后，1个月内快速减至最小维持量5~10mg/d,无效者4周后停药。也可使用口服大剂量地塞米松(HD-DXM),剂量40mg/dx4天,口服用药,无效患者可在半月后重复一次。应用时,注意监测血压、血糖的变化,预防感染,保护胃黏膜。

2.静脉输注丙种球蛋白(IVg)主要用于:OITP的急症处理;②不能耐受糖皮质激素或者脾切除前准备;③合并妊娠或分娩前。常用剂量mg/(kg.d)x5天;或1.0g/(kg.d)x2天。

(四)ITP的二线治疗

1.脾切除

(1)适应证:①正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上;②糖皮质激素维持量需大于30mg/d;③有糖皮质激素使用禁忌证。

(2)禁忌证:①年龄小于2岁;②妊娠期;③因其他疾病不能耐受手术。脾切除治疗的近期有效率约为70%~90%,长期有效率40%~50%。无效者对糖皮贡激素的需要量亦可减少。

2.药物治疗

(1)抗CD20单克隆抗体:抗CD20的人鼠嵌合抗体,mg/㎡静注，每周一.次,连用4周。可有效清除体内B淋巴细胞,减少自身抗体生成。

(2)血小板生成药物:此类药物的耐受性良好,副作用轻微,但骨髓纤维化、中和性抗体的产生以及血栓形成的风险等尚待进-步观察。一般用于糖皮质激素治疗无效或难治性ITP患者。主要包括:重组人血小板生成素(rhTPO)、TPO拟肽罗米司亭(romiplostim)以及非肽类TPO类似物艾曲波帕(eltrombopag)。(3)长春新碱:每次lmg,每周一次,静脉注射,4~6周为一疗程。(4)环孢素A:主要用于难治性ITP的治疗。~mg/d,口服,维持量50~mg/d,可持续半年以上。(5)其他:如硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制剂，以及达那唑等药物。

(五)急症的处理适用于:①血小板低于20x10⑨/L者;②出血严重、广泛者;③疑有或已发生颅内出血者;④近期将实施手术或分娩者。1.血小板输注成人按10~20单位/次给予,根据病情可重复使用(从ml循环血中单采所得的血小板为1单位血小板)。有条件的地方尽量使用单采血小板。2.静脉输注丙种球蛋白(IVIg)剂量及用法同上。作用机制与单核巨噬细胞Fc受体封闭、抗体中和及免疫调节等有关。3.大剂量甲泼尼龙1g/d,静脉注射,3~5次为一疗程，可通过抑制单核--巨噬细胞系统而发挥治疗作用。