营养性缺铁性贫血的诊疗 [复制链接]

前言：今天我在门诊接诊70多个病人，让我吃惊的是，有将近20个孩子存在程度不同的贫血，其实贫血不单单是营养不良的表现，面色苍白、头发干枯，还有更大的伤害，如：1、损害智力发育，且是永久性的。2、损害听觉传导通路.导致定向力障碍。3、影响机体免疫和抗感染能力，增加患病机率。希望能引起各位家长的注意。

一、概述

缺铁性贫血（IDA）是体内储存铁缺乏，影响血红蛋白合成所引起的贫血，是由于体内铁摄入不足、吸收量减少、需要量增加和丢失过多所致。其特点是骨髓、肝、脾等缺乏可染色铁，血清铁浓度、运铁蛋白饱和度和血清铁蛋白降低，总铁结合力增加，呈典型的小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血是世界上最常见的贫血，该种贫血在生育期妇女和婴幼儿中发生率最高。正常情况下，铁的吸收和代谢维持动态平衡。体内铁呈封闭式的循环，人体一般不会缺铁，只有在需要量增加、铁的摄入不足及慢性失血等情况下才会导致缺铁。成人缺铁性贫血的主要原因是慢性失血。

二、临床表现

缺铁性贫血的临床表现由贫血、组织缺铁及发生缺铁的基础疾病组成。

1、贫血相关症状：头昏、头痛、面色苍白、法力、易倦、心悸、活动后气促、食欲缺乏、恶心呕吐、眼花及耳鸣等。

2、组织缺铁的表现：包括精神行为异常：如烦躁、以怒，注意力不集中、对外界反应力差，体力、耐力下降；儿童生长发育迟缓、智力低下；上皮组织改变：如口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂，胃粘膜呈浅表性炎症，亦可呈重度萎缩，胃酸减少，皮肤干燥，指甲缺乏光泽、脆薄易裂，甚至变平呈勺状，可有萎缩性鼻炎，少数可出现吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）

3、基础疾病的临床表现：如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适，肠道寄生虫感染导致腹痛或大便性状改变，妇女月经过多，肿瘤性疾病的消瘦。

三、并发症

主要表现为贫血性心脏病。

四、辅助检查

1、血常规：呈小细胞低色素性贫血，血红蛋白（Hb）:男性g/L,女性g/L;平均红细胞体积（MCV）80fl(MCV70fl者除了地中海贫血外大多数为IDA)，平均红细胞血红蛋白量（MCH）27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）g/L；血涂片见红细胞体积变小，中央淡染区扩大；网织红细胞（Ret）计数多正常及增高。

2、血清铁蛋白（SF）12ug/L。

3、血清铁（SI）8.95umol/L,总铁结合力（TIBC）64.44umol/L，转铁蛋白饱和度（TS）15%。

4、骨髓涂片染色提示骨髓小粒可染铁（细胞外铁）消失，铁粒幼细胞15%。

5、红细胞游离原朴啉（FEP）0.9umol/l,或者血液锌原扑啉（ZPP）0.96umol/l,或者FEP/Hb4.5ug/Hb

6、粪便隐血实验（多次检查）阳性及粪便虫卵检查。

7、胃肠道X线及（或）内镜检查，以寻找铁丢失的原因，排除胃肠道肿瘤。

8、妇科彩超检查(月经过多患者)。

五、分期

1、铁缺乏期（储存铁缺乏期）：仅有上诉辅助检查中第2或第4项。

2、缺铁性红细胞生成期：具备上诉辅助检查的第2、3或4项。

3、缺铁性贫血期：具备上诉辅助检查的第1、2、3、或第4项。

六、诊断标准

1、小细胞低色素性贫血：MCV﹤80fl，MCH﹤27pg，MCHC﹤0.31g/L

2、血清铁﹤8.95umol/Ll

3、骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞﹤15%

4、血清铁蛋白﹤12ug/L

5、有明确的缺铁病因和临床表现

6、红细胞游离原卟啉（FEP）0.9umol/l,或者血液锌原卟啉（ZPP）0.96umol/l,或者FEP/Hb4.5ug/Hb

7、用铁剂治疗有效。

符合上述1条和2～7条中任2条以上及可诊断缺铁性贫血。

七、鉴别诊断

主要与其他小细胞性贫血相鉴别：

1、铁粒幼细胞性贫血：主要是由于先天或后天获得的铁利用障碍而致的贫血，好发于老年人，转铁蛋白饱和度、铁蛋白及骨髓中铁粒幼细胞或环形铁粒幼细胞增多。

2、慢性病性贫血：常伴有肿瘤或感染疾病。转铁蛋白饱和度正常或稍高，血清铁蛋白增多，骨髓中铁粒幼细胞数量减少，含铁血*素颗粒增加。

3、海洋性贫血：常有家族史，血涂片中可见靶形红细胞，有慢性溶血表现，血红蛋白电泳常有异常。血清铁、转铁蛋白饱和度及骨髓铁染色不降低。

八、治疗原则

1、查找病因，尽可能去除引起缺铁的原因；

2、补充铁以供机体合成血红蛋白并使体内铁储存量至正常水平；根据患者具体情况选择剂型；纠正偏食习惯，根据消化能力，增加富于铁质的食品（血、肝、瘦肉、蛋*、坚果、蔬菜、水果等）。

3、疗程：口服铁剂1个月后复查血常规，血象恢复正常后，血清蛋白﹥30～50ug/L时再停药,一般血红蛋白恢复正常后在口服铁剂2个月。

九、疗效判断

1、治愈：Hb恢复正常，MCV﹥80fl，血清铁及铁蛋白，FEP均恢复正常。贫血病因消除。

2、有效：Hb增高﹥20g/L，其他指标部分恢复。

3、无效：4周治疗Hb较治疗前无改变或反下降（应检查诊断是否准确，是否按医嘱服药，有否活动性出血，有否铁吸收障碍，有否干扰铁吸收和利用的因素存在。