不同定义下诊断为射血分数保留型心衰（HFpEF）的患者，其左心室射血分数（LVEF）的水平可能为40%，45%，50%。当这些患者出现侵袭性或非侵袭性舒张功能异常（异常弛豫、充盈或僵硬）时，称其患有“舒张性心衰”。尽管经常使用“LVEF正常的心衰”这个术语来定义这一人群，但“正常”也有不同的定义。尽管此领域的临床试验数目不多，但ACC和ESC等指南已经提出了一些合理的治疗策略。
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概述
1.病理生理学
HFpEF通常以左心室肥大、向心性重构、细胞外基质增多、钙处理异常、舒张和灌注异常及舒张弹性降低为特征。神经激素系统的激活是心衰中常见的病理生理改变，包括肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）和交感神经系统激活。
2.患病率
在之前的研究中，约50%的心衰患者静息LVEF正常或接近正常。HFpEF在老年人、女性和高血压患者中更普遍。在4个前瞻性研究中HFpEF患者的平均年龄范围为73~79岁，女性的百分比为61%~76%。然而男性、70岁这两个特征也不能排除HFpEF。
3.死亡率和发病率
前瞻性研究表明，HFpEF患者的死亡率与HFrEF患者相当。然而Framingham心脏研究的一项分析证实，HFpEF患者的5年死亡率低于HFrEF患者。这种差异在坎地沙坦心衰研究中更为突出。
另一项研究结果显示，无论LVEF是否保留，心衰患者的存活率类似。研究中HFpEF患者的平均年龄为77±12岁。相关临床结果的这种变异性可能反映了心衰的诊断标准、并发症数量以及研究人群的人口学和临床组成的差异。同一研究者进行的另一项研究结果显示，65岁以上的人群中，LVEF保留/降低的患者死亡率类似；在65岁以下的人群中，HFpEF患者的死亡率更低。
女性是HFpEF的主要人群，大多数研究显示不同性别之间，死亡率没有差异。但DIG研究和另一项研究发现，女性患者的死亡率更高。
冠状动脉外科登记研究的分析显示，冠状动脉疾病（CAD）对LVEF45%的心衰患者来说是一个不利因素。对年之前文献的回顾表明，射血分数保留型心衰患者中，冠心病患病率为0%-67%，明显低于射血分数降低型心衰患者。
HFpEF的诊断、鉴别诊断及评估
1.HFpEF的诊断
临床上根据图1中的体征和症状诊断心衰。HFpEF患者的LVEF与心室容积、大小均正常。通过超声心动图、放射性核素心室造影术、心室造影术及心脏磁共振成像评估。其中最常使用的是超声心动图，其优点包括能够提供左心室壁厚度、灌注模式、心脏解剖和瓣膜功能的信息。
图1HFpEF和HFrEF的诊断标准
推荐
在不同类型的心脏异常中需要注意区分HFpEF，治疗的方式可能会不同。可以根据超声心动图、心电图、负荷显像（通过运动或药理学方式，使用心肌灌注或超声心动图成像）和心导管插入术加以区分。可根据图1、图2和图3参考。（证据强度C）
在非心脏原因引起的呼吸困难状况下，通过B型利钠肽（BNP或NT-proBNP）的升高来证实左室舒张充盈压力的升高或是有效的。BNP或NT-proBNP升高可确认患者的左心室收缩压升高，但不能区分HFrEF与HFpEF。两种类型的患者BNP水平均高于正常值，HFrEF的BNP水平更高。但肥胖患者除外，他们的BNP水平可能还会错误地降低。一些HFpEF患者的BNP水平与正常值会有些重叠。
如图2所示，HFpEF和HFrEF的病因相同。图3是二者的诊断流程。左心室肥大与向心性重构通过超声心动图与心电图鉴别，以上两种现象在HFpEF患者中常见。多普勒超声心动图常能检查出左心室舒张功能异常。
图2HFpEF和HFrEF的病因学
图3HFpEF的诊断流程
诊断左心室肥大时，超声心动图比心电图更灵敏。除了稳定全身性高血压外，左心室肥大也可能是由其他原因导致的左室压力过载引起，如主动脉瓣狭窄或主动脉缩窄。在没有明显左心室压力过载病因的前提下，检测左室厚度可支持肥厚性心肌病的诊断。这种情况通常是局部的、遗传性的。超声心动图显示心室壁厚度增加+心电图低压，是典型的浸润性心肌病。
其中最常见的浸润性疾病是淀粉样变性，这种疾病预后很差。除了心电图低压，还可能出现伪梗死性Q波。在没有肥厚的情况下，其他浸润过程包括结节病和戈谢病。心肌结节很少引起左心室的生理限制，但肺结节病常引起肺动脉高压和右侧心衰。
2.HFpEF的评估
在主动脉瓣和二尖瓣均无反流时左心室容积超载，心输出量过多，这是由于出现了心室隔膜缺损、动脉导管未闭或其他动静脉分流、慢性贫血、甲状腺*症或慢性肝病。
心包疾病中明确是限制性异常还是缩窄性异常至关重要。在没有大量心包液的情况下，心包疾病的诊断可能需要侵入性血流动力学、计算机断层摄影或磁共振成像来鉴别心包增厚。与限制性和浸润性心肌病和心包疾病相比，缺血性心脏病更常出现短暂的左心室功能障碍。
右心室功能障碍最常见的原因是左心室功能障碍。在一些情况下，还会出现肺动脉高压。肺血栓栓塞或内在的肺部疾病等引起的肺动脉高压也会导致右心室功能障碍。有时严重的右心室功能障碍可能伴随右心梗塞发生。由于心室的相互作用，右心室功能障碍有时也可引起左室功能障碍。
推荐
推荐评估HFpEF患者缺血性心肌病和诱发性心肌缺血情况。（证据强度：C）
建议对HFpEF患者进行血压监测（证据强度：C）
3.HFpEF的治疗
建议心衰患者（包括HFpEF患者）进行低钠饮食（证据强度：C）
建议所有心衰和心室容积过载的患者都启动利尿剂治疗，可以先使用噻嗪或袢利尿剂。若心室容积过载严重或噻嗪作用不足，使用袢利尿剂。应避免过度利尿，这可能导致直立血压变化与肾功能恶化。（证据强度：C）
除对以下药物有特异性反应，HFpEF患者均应使用血管紧张素II受体抑制剂（ARB）和肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行治疗。
ARB（证据强度：C）
ACEI（证据强度：C）
伴症状性动脉粥样硬化心血管疾病/糖尿病+一种风险因素的HFpEF患者应考虑ACEI治疗。（证据强度：C）
HOPE试验的次要终点是进展为心衰，研究患者年龄55岁，伴有心血管疾病或有多个心脏风险因素（糖尿病是必须的风险因素）。这项研究纳入了名患者，接受10mg雷米普利或安慰剂治疗，随访4.5年。进展为心衰的风险约为2.5%/年。ACEI将其降低了23%。在这项研究中，随后发生心梗的患者其心衰风险增加了8倍以上。雷米普利治疗与基线时收缩压mmHg的患者心衰风险降低33%有关（p=0.）。
EUROPE试验研究了高剂量ACEI培哚普利在冠状动脉疾病（CAD）患者中的疗效，中位随访4.2年。结果显示，培哚普利降低14%总死亡率、22%心梗复发率、39%心衰复发住院率，以上所有结果都达到了统计学显著水平并在所有预先设定的亚组中都得到了一致结果。结果独立于β受体阻滞剂治疗。
推荐
推荐以下HFpEF患者使用β受体阻滞剂治疗，
有既往心衰史（证据强度：A）
合并高血压（证据强度：B）
合并房颤并需要控制心室率（证据强度：B）
合并以下疾病的HFpEF患者应考虑钙离子通道阻滞剂治疗，
合并房颤并需要控制心室率，β受体阻滞剂耐受良好。这些患者可以使用地尔硫卓和维拉帕米。（证据强度：C）
症状受到控制的心绞痛（证据强度：A）
高血压（证据强度：C）
钙离子通道阻滞剂的一个特点是可以减缓心率，这一效应增强了钙从心肌细胞和肌浆网的重吸收。可以降低舒张末期压力，改善被动心室充盈。大量研究表明维拉帕米或地尔硫卓对慢性稳定型心绞痛有好处，即使患者没有合并HFpEF。
推荐
对于有症状性房扑和保留LVEF的患者可以考虑恢复/维持窦性心律，但这一决定应个体化。（证据强度：C）
在适当控制心率后仍有房颤/房扑症状的患者，应恢复窦性心律。心衰患者也可以考虑行导管消融术以改善症状。
医脉通编译整理自：BarryA.Borlaug.Evaluationandmanagementofpatientswithheartfailureandpreservedleftventricularejectionfraction.NatureReviewsCardiology,;17:–.