读创/深圳商报记者赵鸿飞通讯员奉光举宋晓波向雨航
近日，72岁的马老先生把一面“医术精湛医德高尚”的锦旗送到华中医院（医院）（以下简称“医院”），他对该院胃肠外科和麻醉与围手术期医学科的医师们表示深深地感谢。
原来，身体内携带“不定时炸弹”——主动脉夹层的马老先生“黑便”3年多，一直没查到病因，在医院多学科团队的努力下，终于发现“元凶”竟是一种罕见病——小肠间质瘤，并在不“爆雷”的情况下，成功切除了肿瘤，解决了他的困扰。
大便像柏油，竟是小肠内有肿瘤
近3年来马老先生常常发现自已的大便像柏油一样，因年轻时候得过“十二指肠溃疡”，他决定自行口服药物。服药后，虽然大便的颜色偶尔恢复正常，但黑便的症状反复不止。因贫血多次住院进行输血等治疗，严重干扰了马老先生的正常生活。医院做了消化道钡餐等相关检查，均未明确病因。
今年2月，马老先生病情再次发作，并出现了头晕和呼吸困难的症状，他出现了重度贫血。立即输血后，他被收入医院消化内科进一步治疗。
2月1日，通过胶囊内镜检查，终于明确了诊断：他的小肠内有一个占3/4肠腔、血供丰富的圆球隆起，考虑为“小肠间质瘤”。
胃肠间质瘤是一种起源于间叶组织的软组织肉瘤，在国际上属于罕见疾病，全球每年发病率约为十万分之一。小肠间质瘤是胃肠道间质瘤的一种，约占胃肠道间质瘤的30%，但其变为恶性肿瘤的风险率约为35%-40%，是胃间质瘤的两倍。
小肠间质瘤因发病较为隐匿，当小肠活动度较好、肿瘤较小时，患者几乎没有症状，只有当肿瘤长大到一定程度，出现腹部包块、腹痛、呕血、黑便、穿孔等情况时，医院就医。
在医院消化内科进行了约2周的治疗后，马老先生的贫血症状得到缓解，体重也增加了5kg。在该院医务科组织下，胃肠外科、消化内科对他进行了多学科会诊，都一致认为，要根治小肠间质瘤，外科手术切除仍是最有效的治疗方法。
体内有“不定时炸弹”，手术存高风险
然而，在详细了解马老先生的既往病情后，医院胃肠外科主任许荣华发“愁”了。
原来，10多年前，马老先生在北京出差时“突发胸痛不适”，被诊断为严重的“主动脉夹层”，因动脉夹层受累范围特别广，属于介入或手术禁忌方案。由于各种原因，当时他没有进行手术治疗。
此次入院，影像学检查也发现，他的夹层自升主动脉起始部进展到双侧髂总动脉，且最宽处已达到74mm，被诊断为“主动脉夹层（standfordA型）”。
主动脉夹层是最凶险的一种主动脉疾病，是临床上死亡率最高的急性主动脉综合征，被称为人体内的“不定时炸弹”，也被视为“外科最凶险的疾病”。而StanfordA型夹层又是主动脉夹层中最为凶险的一种夹层，剧烈运动、血压骤升骤降、情绪变化等原因，将会导致夹层血管破裂，患者存在生命危险。
幸运的是，马老先生的这个“炸弹”一直没有被引爆。但因其心功能差，动脉夹层受累范围广，医院愿意帮其手术治疗。10多年来，他只能通过控制血压、轻度活动，怀着这个“炸弹”小心翼翼地生活。
在切除小肠间质瘤的时候，要不要拆掉这个“炸弹”？若不拆除，手术的时候又该如何保障“炸弹”不被引爆？
医院医务科再次组织胃肠外科、麻醉科、血管外科、介入科明、心脏大血管科及影像科等进行了全院的多学科（MDT）讨论。多学科专家一致认为，患者主动脉夹层并有巨大血肿，加上心功能较差、肺部有感染，暂时不要拆掉这个“定时炸弹”，但在手术过程中，主动脉夹层“爆雷”的风险非常高，是此次手术最大的挑战，这对手术团队和麻醉团队来说，是一个极大的考验。
“手术操作、麻醉都会造成血液循环的波动，导致主动脉夹层血肿破裂，一旦血肿在术中破裂，会引起大出血，十分凶险，患者肯定下不了手术台。”麻醉与围手术期医学科副主任奉光举说。
救治团队把手术风险告知患者及其家属，在详细沟通后，马老先生表示，“黑便”问题已反复折磨他三年多，又常因贫血导致的头晕、失眠、输血等打乱了日常生活。他说：“我宁愿自已承担夹层破裂的风险，也要手术切除小肠间质瘤。”
精准麻醉，为外科手术保驾护航
在巨大的挑战面前，医院外科和麻醉团队都制定了周全祥尽的手术方案。术前，李朝阳主任和奉光举主任组织麻醉团队对患者的身体状况、病情进行了认真评估和充分讨论，并分析了麻醉和手术操作过程中，每个环节存在的风险，在与外科手术团队沟通手术方式后，制定了精准的麻醉方案。
首先是精准的血流动力学调控。通过喉罩下全身麻醉及精准的TCI靶控药物浓度，选择桡动脉实时测量外周动脉血压，并用最新血流监测技术，测定连续每博量（CCO）、连续心指数（CCI）及外周血管阻力(SVR)等指标，精准调控手术麻醉期间的血液循环管理，严格控制血压。其次