类风湿关节炎
重点难点
掌握
类风湿关节炎的临床表现、诊断标准与治疗原则和方法
熟悉
类风湿关节炎的病理特点
了解
类风湿关节炎的病因、发病机制
一、概述
·以侵蚀性关节炎为主要症状的自身免疫病
·关节晨僵、肿胀、疼痛及功能障碍等症状
·难以治愈，但规范诊治可实现达标治疗
·如不经正规治疗，可导致关节畸形和功能丧失
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类风湿关节炎是一种自身免疫病，以侵蚀性关节炎为主要特征，其病理基础是滑膜炎。发病初期的关节表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等。最后可发生关节畸形，并丧失关节正常的功能。医圣张仲景在《金匮要略》中将类似病症命名为厉节风，非常接近现代医学的描述。
RA是一种古老的疾病，人类很早就注意到类风湿关节炎的存在。
（一）定义
1.类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）
是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病
基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节的软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失
（二）流行病学特点
本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一
RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁
女性患者约2~3倍于男性
我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
二、RA的临床表现
关节表现
晨僵：关节部位的僵硬和胶着感，1小时者意义较大
关节痛与压痛
关节肿胀：关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿
关节畸形：关节强直、半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样
特殊关节：颈椎关节、肩、髋关节、颞颌关节
关节外表现
类风湿结节：约见于30~0%的病人，多RF阳性且病情活动，位于关节隆突部及受压部位皮下
类风湿血管炎：长病程、血清RF阳性、且病情活动的RA，发病率1%
心脏受累：心包炎最常见
肺：肺间质病变最常见（30%），胸膜炎（10%）、肺内结节样改变（单发、多发、Caplan）
眼：继发干燥综合征
神经系统：神经受压（腕管综合征、跗管综合征）、手足麻木、多发单神经炎
血液系统：贫血、Felty综合征
肾脏：很少累及
三、症状
类风湿关节炎（RA）以关节病变为主，是一种全身性的疾病。其病理基础是滑膜炎症，也可扩大到肌腱等结缔组织，最后从滑膜侵蚀关节软骨和骨组织，导致关节受到破坏，进而影响患者正常的关节功能，导致活动受限。
前兆
类风湿性关节炎在出现关节症状前，患者常出现持续数周的低热，少数患者可表现为高热、乏力、全身不适、体重下降。
早期症状
类风湿性关节炎多缓慢而隐匿的起病，一般关节痛与压痛时最早出现的症状，最常见的部位有手腕、掌、指，其次是脚趾、膝、踝、肘、肩部。疼痛的关节往往也会有压痛。
典型症状
类风湿性关节炎起病隐匿，通常是从手指近端指间关节、掌指关节、手腕等小关节最先起病，逐渐表现为对称性多个关节受累，最终有典型的关节炎症性改变，如长时间晨僵、肿胀、疼痛等，可导致关节严重畸形。
按照疾病进展的不同阶段分类
类风湿性关节炎在早期、进展期和晚期有着各自不同的典型症状，包括滑膜炎、血管翳、类风湿结节等。
伴随症状
·贫血是类风湿性关节炎最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻、中度。
·可并发骨质疏松、肺部疾病、心血管疾病、抑郁症、浅表淋巴结肿大、肝肾损害等。
四、RA的辅助检查
1.血液学改变小细胞低色素贫血
2.炎性指标ESR、CRP，反应病情活动指标
3.自身抗体
RF：IgM型，非特异性抗体
ACPA：包括AKA、APF、AFA、CCP、MCV
.关节滑液
5.关节影像学检查
X线检查：对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要
关节MRI：对早期诊断极有意义
关节超声
6.关节镜及针刺活检
四、RA的诊断及鉴别诊断
美国风湿病学会（ACR）年修订的分类标准
其敏感性为9%，特异性为89%
但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊
年ACR和EULAR联合提出的RA分类标准和评分系统
关节受累情况
血清学指标
滑膜炎持续时间
急性时相反应物
鉴别诊断
强直性脊柱炎
·强直性脊柱炎的发病部位起始于骶髂关节，而非四肢小关节；
·关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显；
·类风湿因子检查阴性。
骨关节炎
骨关节炎属于退行性疾病，多见于中老年人。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉多为正常，类风湿因子阴性。
痛风
痛风多为急性病程，单个关节红、肿、热、痛，第一跖趾关节、足、踝关节、膝关节常受累。患者多有高嘌呤饮食诱因，血尿酸升高。
银屑病关节炎
银屑病关节炎属于毁损性关节炎，可有骶髂关节及四肢关节受累，其中远端指间关节受累常见，出现关节畸形。患者一般有银屑病病史。
相关检查
实验室检查
一般性检查
建议患者接受血常规、尿常规等一些检查，观察是否白细胞、血小板或血色素异常。类风湿关节炎患者可出现轻、重度贫血，活动期血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）增高。
特异性检查
大多会出现抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子（RF）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体、抗核周因子（APF）和隐性类风湿因子（HRF）等抗体的阳性，血清免疫球蛋白升高，早期IgG增高有参考意义。
影像学检查
X线
X线检查是用于评估关节结构损害最常用的影像学工具。早期关节周围软组织肿胀，骨质疏松，后期关节软骨破坏、侵蚀，关节间隙狭窄、强直和畸形。但病程＜6个月的RA患者常规X线片可能是正常的。
超声
超声检测关节结构性损害的敏感度高于常规放射学检查。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况。
MRI
MRI是检测早期RA病变最敏感的工具。MRI在显示关节病变方面优于X线，可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀，对RA的早期诊断有重要意义。
其中，骨髓水肿能独立预测是早期类风湿关节炎影像学进展，可作为预后判断的重要指标之一。
五、RA的治疗
治疗原则
早期、达标、个体化方案
治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度
临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征
治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
治疗药物
非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限
传统DMARDs：可延缓和控制病情进展、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP
生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-抗体
糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程
植物药：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等
六、并发症
类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，除关节受累外，还可能并发其他器官病变。
·肺间质纤维化：是类风湿性关节炎累及肺部最常见的疾病，表现为活动后气短。
·结节样改变：使肺内形成类风湿结节，结节可液化，咳出后会遗留空洞。
·Caplan综合征：为尘肺患者合并大量肺结节的疾病，也称为类风湿性尘肺病，可突然发病，伴有关节症状加重。结节中心坏死，内含粉尘。
·胸膜炎：约10%患者可合并胸膜炎，可有单侧或双侧不同程度的胸腔积液。
·肺动脉高压：主要由于肺动脉受风湿影响，或肺间质病变引起。
·心包炎：多见于RF阳性，有类风湿结节的患者，但一般无症状，心脏超声检查时可发现少量心包积液。
·胃肠道损伤：主要由于长期大量应用非甾体抗炎药治疗风湿有关，而非风湿本身引起，可表现为上腹部不适、疼痛，恶心、食欲差，甚至出现消化道出血，而表现为黑便。
·神经系统病变：主要因关节变形，或局部组织肿胀压迫所致，例如正中神经被腕关节压迫，出现腕关综合征，表现为手指、手掌麻木、感觉减退、肌力下降等；脊髓受压可出现双手感觉异常、肌力下降，腱反射亢进等。
·贫血：可能由于抗风湿药物引起消化道出血所致，也可能由于炎症本身引起，当炎症得到控制后，可改善。
·血小板增多：主要于风湿活动相关，病情得到控制后，可逐渐缓解。
·Felty综合征：指类风湿性关节炎同时合并脾大、中性粒细胞减少，严重者可有贫血和血小板减少。部分患者还可合并下肢溃疡、皮下结节、关节畸形，以及发热、乏力、体重降低等全身表现。
七、日常生活管理
饮食
建议患者参照地中海饮食方法，多吃鱼类、蔬菜、水果、橄榄油。超重肥胖者控制膳食总量，避免体重增加，加重关节负担。
饮食推荐
食物应多样：日常饮食用应尽量包含水果蔬菜、肉蛋奶制品、水产品、大豆及坚果制品，主食可选择全谷物或谷薯类主食。
饥饱要适当：不应暴饮暴食，以成年人为例，“中国居民膳食指南”推荐每日食物摄入量为谷薯类主食~00g，谷物（包含杂豆）50~g，蔬菜~g，水果~g，肉类0~75g，蛋类0~50g，水产品0~75g，大豆及坚果25~35g，奶及奶制品g。
食盐、油脂要适量：
粗细要搭配：应选择一部分粗加工食物，如谷物摄入可选择粗加工的全谷物。
甜食需少吃：过量的甜食可增加龋齿、糖尿病、肥胖的风险，因此应避免摄入过量甜食。
三餐要合理：建议每天安排三餐饮食，尽量不要不吃早餐。
热疗和冷敷
·热疗：洗热水澡可以帮助患者肌肉放松，但在急性期进行热疗可能加重病情。
·冷敷：急性期可在关节处冷敷，以缓解疼痛。
身心放松
身心放松有助于缓解疼痛。短时休息或睡眠可以缓解RA引起的乏力、关节僵痛。避免紧张、焦虑，保持良好的心态，可能让关节和全身情况好转。
特殊注意事项
类风湿性关节炎除关节外，可累及众多人体器官、组织，可致严重后果，因此，一经确诊，会改变患者的生活方式，需要长期接受治疗，以控制症状、减少关节损伤。
患者应重视该病，积极配合治疗，以缓解症状、阻止疾病进展。
患者日常还应注意保护关节，包括保持良好姿势，注意劳逸结合，发力时尽量使用大关节、保护小关节等。
治疗期间，应严格遵医嘱复查，如果出现关节相关症状的加剧或其他新发症状，需要及时看医生。
参考资料
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