11月5日中国保险行业协会、中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(年修订版)》,很多朋友问我,新的规范和旧的规范有什么不同??重点不同于新规范将原来定义的25种重大疾病增加至28种,原来旧规范未定义轻症,新规范当中增加了3种轻症的定义规范。
具体详情我们一起来看对比表吧。
修订前修订后前言前言为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品,保护消费者权益,结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况,并借鉴国际经验,中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义(以下简称“疾病定义”)。为指导保险公司使用疾病定义,中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“规范”)。根据重大疾病保险的起源、发展和特点,本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。为进一步保护消费者合法权益,提升重大疾病保险产品供给质量,更好地发挥对社会保障体系的重要补充作用,结合我国重大疾病保险发展及现代医学最新进展情况,并广泛研究参考国际经验,中国保险行业协会与中国医师协会共同对年制定的重大疾病保险的疾病定义(以下简称疾病定义)进行了修订。为更好地指导保险公司使用疾病定义,中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范(年修订版)》(以下简称规范)。本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。1适用范围1适用范围本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学进展情况的基础上制定,因此,本规范适用于保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的重大疾病保险。本规范中的疾病定义主要在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学最新进展情况的基础上制定,因此,本规范适用于保险期间主要为成年人(十八周岁及以上)阶段的重大疾病保险。2使用原则2使用原则2.1保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿*症期);除此六种疾病外,对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。2.1保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁及以上)阶段的,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、严重慢性肾衰竭;如果该产品还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病,则还应当包括本规范内的恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。除前述疾病外,对于本规范疾病范围以内的其他疾病,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病均应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。2.2保险公司设计重大疾病保险产品时,所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%;如有多次赔付责任的,轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%,无相同赔付次序的,以最近的赔付次序为参照。2.2根据市场需求和经验数据,各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类,并自行制定相关定义。2.3根据市场需求和经验数据,各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其他疾病,并合理制定相关定义。2.3重大疾病保险条款和配套宣传材料中,本规范规定的疾病种类应当按照本规范3.1所列顺序排列,并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前;同时,应当对二者予以区别说明。2.4重大疾病保险条款和配套宣传材料中,本规范规定的疾病应当按照本规范3.1所列顺序排列(对于分组列示疾病的,本规范规定的疾病可以按照疾病分组顺序排列),并置于各保险公司自行增加的疾病之前;同时,应当对二者予以区别说明。2.4保险公司设定重大疾病保险除外责任时,对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术,保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。2.5保险公司设定重大疾病保险除外责任时,对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术,保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。3重大疾病保险条款的相关规定3重大疾病保险条款的相关规定重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合本规范的具体规定。重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合本规范的具体规定。3.1重大疾病保险的疾病名称及疾病定义3.1重大疾病保险的疾病名称及疾病定义被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。以下疾病名称仅供理解使用,具体保障范围以每项疾病具体定义为准。3.1.1重度疾病3.1.1恶性肿瘤3.1.1.1恶性肿瘤——重度指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:(1)原位癌;(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(3)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);(6)感染艾滋病病*或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;(2)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;(3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(6)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;(7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。3.1.2急性心肌梗塞3.1.1.2较重急性心肌梗死指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,并且必须同时满足下列至少一项条件:(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上;(3)出现左心室收缩功能下降,在确诊6周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于50%(不含);(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。3.1.3脑中风后遗症3.1.1.3严重脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊天后,仍遗留下列至少一种障碍:(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。3.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术3.1.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。3.1.5冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)3.1.1.5冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。3.1.6终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿*症期)3.1.1.6严重慢性肾衰竭指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿*症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。3.1.7多个肢体缺失3.1.1.7多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。3.1.8急性或亚急性重症肝炎3.1.1.8急性重症肝炎或亚急性重症肝炎指因肝炎病*感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病*学检查证实,并须满足下列全部条件:(1)重度*疸或*疸迅速加重;(2)肝性脑病;(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;(4)肝功能指标进行性恶化。指因肝炎病*感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病*学检查证实,并须满足下列全部条件:(1)重度*疸或*疸迅速加重;(2)肝性脑病;(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;(4)肝功能指标进行性恶化。3.1.9良性脑肿瘤3.1.1.9严重非恶性颅内肿瘤指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列至少一项条件:(1)已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;(2)已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内:(1)脑垂体瘤;(2)脑囊肿;(3)颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。3.1.10慢性肝功能衰竭失代偿期3.1.1.10严重慢性肝衰竭指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:(1)持续性*疸;(2)腹水;(3)肝性脑病;(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条件:(1)持续性*疸;(2)腹水;(3)肝性脑病;(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。3.1.11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症3.1.1.11严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病天后,仍遗留下列至少一种障碍:(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;(3)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,ClinicalDementiaRating)评估结果为3分;(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。3.1.12深度昏迷3.1.1.12深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow