作者：医院应琪明
审核：医院吕定丰
患者，男，73岁，半年前因直肠恶性肿瘤T3N1M0，行腹腔镜下直肠癌根治术，于右下腹置造口袋。后分别于6月和8月进行四次化疗，半月前无明显诱因下发现造口周围渗血，量约ml，暗红色，至我院急诊就诊，以“肠造口出血”收治入院，住院期间因三系降低，考虑化疗后骨髓抑制，予吉粒芬针及巨和粒针对症升白升血小板治疗，因造口袋见血块，予艾司奥美拉唑制酸、生长抑素抑制消化液分泌，并予头孢美唑抗感染治疗，出血有所改善，但血红蛋白仍进行性下降，予维乐福对症治疗，效果欠佳，临床于-11-1开具输血申请单要求输血。
输血科接收到血型综合检测EDTA抗凝标本后发现，标本肉眼可见凝集，放置一段时间有溶血现象，镜下凝集3+，（见图1a、1b），手工微柱凝胶法行血型综合检测发现正反定型不符，不规则抗体阳性（见图1c及表1）。
标本溶血原因？如何进行准确血型检测及不规则抗体鉴定？该患者是否首选输血？如必须输血该如何科学合理进行？
查阅患者病历及检查结果，该患者入院后经对症治疗后未见明显出血，血红蛋白仍有下降（见图2），11.1总胆红素22.6μmol/L↑，直接胆红素10.7μmol/L↑间接胆红素11.9μmol/L，网织红细胞5.11%↑，初步考虑血红蛋白下降另有原因，与临床沟通暂缓输血，建议请血液科会诊完善相关检查。
因患者有恶性肿瘤病史，结合标本性状及血型综合检测结果，怀疑该患者为恶性肿瘤继发的冷凝集素综合征，遂依此对标本进行进一步处理：
a）0转/分离心3分钟，分离红细胞和血浆，分别转移到干净的试管中；
b）红细胞：将红细胞悬液于37℃孵育15分钟，用37℃温盐水洗涤红细胞3次去除自身抗体，用洗涤后的红细胞观察镜下有无凝集（见图3），与抗-A、抗-B、抗-D反应鉴定ABO血型；
c）血浆：将血浆和洗涤过后的红细胞1：1混合4℃吸收1h，期间每10min中振摇一次以充分反应，1h后0转/分钟离心3分钟，将血浆转移至干净的试管中，进行反定型和不规则抗体测定。
标本处理过后血型及不规则抗体结果见图4及表2，抗人球蛋白及交叉配血结果见表3。
通过以上实验顺利鉴定出患者血型，并证实前期判断。标本消除了冷凝集素的干扰后正反定型相符，为B型Rh（D）阳性，不规则抗体阴性，直抗C3d阳性，IgG阴性，交叉配血盐水法、凝聚胺法主次侧均无溶血无凝集。
依照血液科会诊意见，完善检查完善检查后（见表4），冷凝集素效价为1：，考虑冷凝集素综合征导致的自身免疫性溶血性贫血，予激素+静丙改善自身免疫性溶血性贫血，并建议治疗以保暖为主，暂缓输血。后患者血红蛋白逐步回升（见图4），期间并未输血。
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是一组罕见的以抗红细胞表面抗原自身抗体引起溶血为特征的疾病。自身抗体可能在37℃的最佳温度下具有热反应性，或者在低于正常体温的最佳温度下具有冷反应性。因此，AIHA可分为热反应性抗体和冷反应性抗体，而冷反应性抗体占所有类型的25%，涉及的自身抗体就是冷凝集素。
冷凝集素又称冷自身抗体，大多数为IgM型完全抗体，它是5个免疫球蛋白单体经二硫键连接起来的一个大分子，属大分子完全抗体，可直接凝集红细胞。大部分正常人血清中都含有少量冷凝集素，其效价大多＜1：16，一般情况下不会引起临床症状。冷凝集素在4℃时抗体活性最高，20℃以上一般不发生凝集反应。在某些病理情况下，比如系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、病*性肺炎、恶性肿瘤等通常会引起冷凝集效价增高，凝集自身红细胞。有报道显示，在个连续检测到血清中单克隆IgM的个体中，8.5%的人有明显的冷凝集素活性，效价在～之间，所有检测到冷凝集素的个体都有溶血现象。而这些患者直接抗球蛋白试验C3d通常呈强阳性，IgG为阴性。
高效价冷凝集素经常造成检验项目的失真、血型鉴定及交叉配血困难。在此病例中，我们通过对患者标本红细胞的洗涤、血浆自身抗体的吸收，成功鉴定出患者的血型及不规则抗体。因此，遇到此类标本，应尽量消除干扰，遵循正反定型相符才能发报告的原则来处理。之后，我们通过与临床有效沟通，在治疗原发病的基础上避免了不必要的输血。
如果病人保守治疗无法缓解病情，适当地输注洗涤红细胞也是必须的。输血时应做好保温、缓慢输注以及输血过程中的监护。红细胞储存温度在2-6℃，此温度下红细胞输入患者体内，极易与高效价冷凝集素结合并吸附补体发生溶血，因此，临床医护人员应使用合格的干式加温仪37℃预热待输血液，使其恢复到人体正常温度或接近室温后再进行输注。
输血科不是单单负责血液出入库的科室，其也肩负为临床解决疑难输血问题的重任。做好疑难血型鉴定是输血支持治疗的一大关键，在平时工作中应注重积累以及与临床的沟通，保障临床科学、合理、安全用血。
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