做中国最值得信赖口腔科普
助力您寻找靠谱的口腔医生
作者：宋健尚将刘树泰刘玲玲医院白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，由于其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段，且在骨髓和其他造血组织中均有白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，使正常造血功能受到抑制。白血病患者口腔疾病主要表现为：牙龈增生肥大、苍白、边缘充血红肿，伴有自发性或继发性出血等。本文报道2例因牙周不适前来我院就诊的患者，其最后确诊为急性单核细胞型白血病和急性髓细胞白血病；强调了口腔临床表现在诊断急性白血病的重要性，以期为临床提供参考。1.病例介绍病例1：患者女，37岁，－11因“牙龈肿痛半月余”来我院就诊。患者自述1个月前于我院拔除左下第三磨牙，当日发烧（最高37.8℃），自行服用替硝唑、布洛芬（具体剂量不详）后症状缓解；1周后牙龈肿痛、出血，自行口服牙周康，症状未见好转。既往史：患者3个月前体检，各项指标未见明显异常；无全身性疾病，无长期口服药物，否认药物过敏史及家族遗传病史。检查：全口牙龈红肿，可见出血点，龈上牙石（+）（图1）。图1病例1患者口内相血常规示：白细胞44.2×/L，血红蛋白68g/L，血小板30×/L，幼稚细胞61%，中幼粒细胞18%，脱幼粒细胞2%。诊断：慢性牙周炎；血液病待查。行骨髓穿刺和实验室检查，结果显示：骨髓小粒呈阳性，骨髓增生明显活跃，粒、红细胞比1.38：1；单核细胞系统异常增生（为78.5%），以原幼单核细胞为主；粒、红系细胞受抑制，分别为11%、8%，个别中幼粒细胞核浆发育失衡；巨核细胞多见，可见单固核细胞、多固核巨核细胞，而血小板少见。确诊为急性单核细胞型白血病（图2）。图2病例1患者骨髓穿刺镜下观察（×）病例2：患者男，69岁，－02因“全口牙龈肿痛4月余”来我院就诊。患者4个月前出现牙龈肿痛伴下颌麻木，于外院就诊并口服神经治疗药物（具体名称及剂量不详），效果不佳。2个月前曾于外院行洁牙治疗，牙龈仍明显肿痛；1周前于当地诊所因牙龈剧痛而拔除右侧后牙，拔牙创出血严重并伴头晕，牙龈肿痛持续加重。既往史：患者烟龄60年，约3支/d；脾脏肿大，但未行相关治疗；近几月感全身乏力、头晕、食欲不振；否认药物过敏史、白血病家族史。检查：血压/71mmHg；全口牙龈肿胀且增生明显，呈苍白色，可见明显的出血斑点和坏死；软垢（++），龈上牙石（++），PD（－），BOP（+）；31、41、48松动Ⅲ°，12、15、16、32、37、38、43～46松动Ⅱ°，11、13、14、21～25、36松动Ⅰ°；26～28固定义齿修复，边缘及咬合接触不良；17、47见拔牙创，愈合状况不佳（图3）。图3病例2患者口内相X线显示：全口牙槽骨广泛性混合吸收至根长的1/3～2/3（图4）。血常规示：白细胞22.8×/L，红细胞2.1×，血小板4×/L，血红蛋白73.0g/L，幼稚细胞76%。出凝血时间：PT20.25s，FIB1.74g/L。诊断：慢性牙周炎（重度）；血液病待查。骨髓穿刺和实验室检查结果显示：骨髓小粒呈阳性，骨髓增生活跃；髓系原始细胞为71.5%，其细胞体积较大，细胞核呈圆形或不规则形，染色质细致，核仁大而明显（1～4个），胞质中等量，呈灰蓝色，内含细小的紫红色颗粒，POX阳性率为35%；粒系早幼粒以下阶段为11%，红细胞系受到抑制为5.5%，淋巴细胞系为8%，巨核细胞及血小板少见。确诊为急性髓细胞白血病（图5）。图4病例2患者曲面断层片图5病例2患者骨髓穿刺镜下观察（×）2.讨论白血病患者口腔疾病的发生率较高，为40%～50%，晚期可高达90%。有研究显示，3.6%的白血病患者早期可出现牙龈肿胀和出血，且不易与临床常见的牙周炎相鉴别。在急性白血病患者中，牙龈增生是最常见临床表现，常累及牙龈乳头和游离龈，临床表现为全口牙龈肿大、呈苍白色或暗红色发绀，组织松软脆弱或中等硬度，表面光亮，并伴有牙龈组织坏死、溃疡、疼痛、口臭。随着病情发展，牙龈可有明显的出血倾向，且不易止住；在牙龈和口腔黏膜上可见出血点或瘀斑，严重者可出现黏膜坏死或牙痛；全身症状可见发热、局部淋巴结肿大、疲乏、贫血等。白血病急性期为拔牙禁忌，约有1/3的患者伴有发热、出血倾向及感染。白细胞计数小于3.0×/L时，患者易发生细菌及霉菌等严重感染，即使用大量抗生素也难以控制；血小板计数小于50×/L时，患者易出现血管脆性异常、凝血时间长、牙龈出血、鼻衄等症状。本病例1患者白细胞为44.2×/L、血小板为30×/L，除了拔牙术后出现低烧（＜38℃）外，无其他明显不适；患者自行口服消炎及退烧药后症状缓解，并未出现出血不止及严重感染等迹象。通过病历查询及病史采集发现，拔牙时患者口内并未出现明显出血点等症状，较难与慢性牙周炎鉴别诊断，造成患者在白血病急性期拔牙。病例2患者2个月前曾因全口牙龈肿痛于外院行洁牙治疗后，症状未缓解；1周前于外院拔除右侧后牙，当时出现拔牙创出血严重、头晕等症状。随来我院就诊，检查发现患者全口牙龈肿胀且增生明显，呈苍白色，可见明显的出血斑点和坏死；白细胞为22.8×/L，血小板为4×/L。通过询问并采集病史，高度怀疑患者在行洁牙及拔牙时，已处于白血病急性发作期。由于诊断比较局限，未从全身状况考虑病情，造成了白血病病情诊治的延误，这是值得我们深思的。白血病患者口腔治疗的目的是预防感染、控制疼痛、维持口腔功能、治疗化疗并发症，从而提高患者生命质量。Haytac等研究证实，当白血病患者血象达到一定指标并掌握适当的时机，进行牙科治疗是安全的。在口腔卫生较差的白血病患者中，通常温和的牙周操作是可以允许的，如机械清除菌斑及牙石。有学者指出，白血病在急性期间为拔牙禁忌证，但在化疗间歇期、血象相对稳定、预防感染的情况下行拔牙术是相对安全的，但应注意控制出血和预防感染。杨波等研究认为，当白血病患者的白细胞为3.0～10×/L、血小板大于50×/L时，进行牙科治疗是安全的。本病例显示，当患者以牙龈出血为首发症状而就诊时，必须从牙周炎的程度与出血程度是否相符进行判断，同时考虑是否有血液疾病的存在；当以牙龈增生、肥大为症状时，应从牙龈色、形、质、表面及病损波及范围等临床表现以获得初步诊断。除观察患者口腔局部症状外，应进一步详细询问患者的全身症状，如呈贫血、外貌、头晕、乏力等，必要时进行相关的血液学检查。在针对白血病患者行口腔治疗时，术前、术后应密切