继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。继发性高血压尽管所占比例并不高，但绝对人数仍相当多，而且不少继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等，可通过手术得到根治或改善。因此，及早明确诊断能明显提高治愈率或阻止病情进展。
与原发性高血压相比，继发性高血压具有一些特点：①起病多在30岁以前或50岁以后；②有伴随的症状、体征或实验室检查，如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等；③常规降压药效果不佳；④血压升高明显，常为中、重度高血压，急进性和恶性高血压多见。⑤往往无高血压家族史。
继发性高血压病因很多，下面简单介绍常见的几种继发性高血压的鉴别方法：
（1）肾性高血压：是继发性高血压最常见的原因，有近20种病因可以导致肾实质性高血压，包括急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾等。以下情况常常提示肾实质性高血压可能：
①患者有急慢性肾脏疾病病史；
②尿量、尿色改变，小便常规有异常发现；
③有水肿、贫血、腰酸痛等症状；
④肾功能受损，肌酐、尿素氮升高；
⑤难以控制的血压水平。对于这些患者，应该首先进行肾功能、尿常规及尿蛋白的检查，同时进行双肾超声检查，了解肾脏的形态变化。必要时肾活检明确诊断原发病。
（2）肾血管性高血压：是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因为多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化等。前两者主要见于青少年，后者见于老年人，所以对于发病年龄在30岁以前、50岁以后，或进展迅速、突然加重的高血压，均应怀疑本病。本病大多有舒张压中重度升高，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声、放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断和确定狭窄部位，分侧肾静脉肾素活性测定可预测手术治疗效果。
（3）原发性醛固酮增多症：是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，临床上以长期高血压伴低血钾为特征，少数患者血钾正常，临床上常因此忽略了对本症的进一步检查。以下情况有提示作用：
①难以控制的高血压；
②不明原因的肌无力、周期性麻痹等低血钾症状；
③血气分析示代谢性碱中*。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中*、血浆肾素活性降低、尿醛固酮增多等。血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性。超声、放射性核素、CT、MRI可明确病变性质和部位。选择性双侧肾上腺静脉血激素测定对于诊断困难者有较高的诊断价值。
（4）嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤多起源于肾上腺随之、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺而引发临床症状。合并以下情况有提示作用：
①阵发性血压升高时伴头痛、出汗、心悸；
②伴有面色苍白、恶心呕吐；
③伴高代谢状态，高血糖等；
④有该病遗传家族史等。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA），如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、CT或磁共振可定位。
（5）皮质醇增多症：主要由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。80%患者有高血压。典型患者多伴有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。该病的诊断首先在于确定患者是否存在皮质醇分泌过多。24h尿游离皮质醇检查可以作为初步的筛查试验。地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT、放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位。
（6）主动脉缩窄：临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。胸部X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。动脉造影可确定诊断。
正是由于继发性高血压种类繁多，涉及的病种及学科也较多，识别继发性高血压并采取正确的临床决策是心血管内科医生面临的重要临床问题。临床医生应熟悉各种继发性高血压的临床特点，掌握正确的诊断思路，从而针对性地对相关患者进行筛查。但同时，临床医生也要树立原发性高血压发病数量占高血压患者中大多数的思想，避免对所有高血压患者进行不必要的鉴别诊断。另外，在继发性高血压诊断明确的情况下，依然要考虑是否合并原发性高血压的可能；而原发性高血压患者出现病情波动，应考虑是否存在继发性高血压的可能，从而使患者得到及时的最优化治疗。
张海澄
主任医师
医院心血管内科出诊时间周三下午（特需）、周五上午（专家）擅长疾病心血管疾病/心律失常/高血压
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