骨关节炎患者接受全关节置换术（TJA）后，术后易伴发慢性疼痛、焦虑和抑郁状态等并发病。目前尚不清楚焦虑和抑郁症状是否为疼痛刺激后诱发，亦或是长期关节功能受损伴发慢性疼痛的后果。本研究旨在探讨下肢关节置换术后患者的焦虑和抑郁状态是否与术后疼痛相关。
临床上慢性疼痛患者精神系统并发症比较常见，尤其是行TJA的骨关节炎患者。据文献报道，20%~30%接受TJA的患者术前就存在焦虑和抑郁症状。术前焦虑和抑郁是术后不良并发症重要的预测因素之一，并发症包括严重、持续的术后疼痛，阿片类药物用量增加。对TJA术后患者而言，疼痛情况与情绪状态之间有着极其重要和复杂的关联。焦虑和抑郁评分可作为手术后预后不良的预测因素之一。研究证实多数手术患者一旦疼痛得以改善，功能恢复后，情绪状况明显改善。例如，减肥手术、盆腔器官脱垂修复术、腰椎手术、冠状动脉旁路术等，成功的手术可显著降低患者抑郁程度评分，明显提高其术后生活质量。
本研究旨在探讨焦虑和抑郁是否随着患者疼痛减轻和机体功能恢复而得以改善。迄今为止，大部分相关研究设计受限于研究方法与样本量。本研究通过大型前瞻性、观察队列研究，探讨了围术期全关节置换术（TJA）患者的术后疼痛与焦虑和抑郁状况之间的关系。研究结果于年1月发表在RegionalAnesthesiaandPainMedicine上。
研究背景存在慢性疼痛的骨关节炎患者行全关节置换术（TJA）后，焦虑和抑郁是较为常见的并发症。目前尚不清楚这类患者中发生的焦虑和抑郁症状是否在术前已经存在，亦或是由于慢性疼痛和相关功能损伤导致的结局。本研究的目的在于探讨下肢关节置换术后的疼痛治疗是否能改善焦虑和抑郁。
方法研究者对年3月~年11月期间的例TJA患者围术期数据进行了二次分析，具体为镇痛结局研究（简称为AOS）。评价患者术前、术后3个月和6个月的疼痛评分、下肢功能状态、焦虑和抑郁的症状评分。
AOS研究中，拟入组的TJA患者都进行了术前谈话并签署书面知情同意书。排除标准：未签署书面知情同意书，无法完成英语交流以及接受双侧关节置换或翻修术的患者。纳入研究的患者根据表格内容完成术前疼痛的自我评估，疼痛严重程度、下肢功能状态评估，焦虑和抑郁症状评估。随访评估在术后3个月和6个月利用同样的问卷进行电话访谈。
评估具体内容包括：①疼痛强度：疼痛强度由简易疼痛量表（BPI）评估。由患者描述疼痛程度。用数字评分法记录数值（0=无疼痛，10=难以忍耐的剧痛）。所有分数用来创建一个疼痛强度复合分数。②功能状态：下肢功能状态评估使用西安大略和麦克马斯特大学关节炎症指数（WOMAC）量表评估。WOMAC量表是一个包含24项评估内容的测试，可以对疼痛、僵硬和躯体功能情况进行评估。躯体功能评估包含：能够从坐姿站立、弯腰、行走，进出汽车，购物，穿上袜子，从床上爬起，躺在床上，进出浴室，坐下来，站起来并离开卫生间，从事家务劳动。评分范围0~68，分数越高，功能状况越差。③焦虑和抑郁症状：入院患者使用焦虑和抑郁评分表（HADS）用来评估焦虑和抑郁状况。HADS共包含14个问题，焦虑和抑郁相关问题各7个。单个项目评分为0~3分，分数越高提示焦虑和抑郁症状越严重。④阿片类药物使用情况。评估阿片类止痛药的使用情况（在每个观察时间点都包含一个自我报告项目）。
疼痛严重程度评分采集来自患者术前、术后3个月和6个月的数据。WOMAC功能评分、焦虑和抑郁评分在术前和术后6个月采集。研究从术前到术后6个月的情绪变化和疼痛，下肢功能改善之间的相关性。
结果对年龄、性别、手术类型和基线疼痛严重程度进行控制后，抑郁和焦虑状况从基线（术前水平）到6个月的改善情况，与疼痛严重程度从基线到6个月的改善情况显著相关（P0.）。对年龄、性别、手术类型和基线WOMAC功能评分进行控制后，抑郁状况从基线到6个月的改善情况与基线至6个月的身体功能改善显著相关（P0.）。此外，焦虑状况从基线到6个月的改善也与基线至6个月的身体功能改善显著相关（P=0.）。
抑郁评分受到整体身躯体痛的变化显着影响（图1）。同样，焦虑评分也受到整体身躯体痛的变化显着影响（图2）。
图1手术当日抑郁评分与术后6个月抑郁评分之间的关系受到手术当日至术后3个月的全身疼痛改变情况所影响。注：***P0.，**P0.01，*P0.05。
图2手术当日焦虑评分与术后6个月抑郁评分之间的关系受到手术当日至术后3个月的全身疼痛改变情况所影响。注：***P0.，**P0.01，*P0.05。
研究结果显示，从术前基线水平到术后6个月，疼痛和身体机能的改善与抑郁症和焦虑症状的改善有关。结果同样提示，手术后3个月的总体疼痛状况的改变，显著影响了术后6个月抑郁和焦虑评分情况的变化，即使在对年龄、性别、躯体疼痛情况的基线水平、教育背景、阿片类药物使用和手术类型等因素进行控制后仍旧显现上述结果。
结论手术前的情绪感知状态会影响手术后疼痛的变化情况，术前抑郁和焦虑评分较低能够减轻术后疼痛程度；术后疼痛情况的缓解能够降低术后的抑郁和焦虑水平。对于接受TJA的患者而言，重视这些要点可能会有助于取得更好的结果。
麻海新知的评述本研究是首次研究TJA患者焦虑和抑郁与疼痛相关性的大型研究，以往研究主要是单一因素研究，或研究情绪/疼痛的时间波动情况，本文却着重解锁了两者间的具体联系。
研究发现术后疼痛缓解明显改善术后焦虑和抑郁症状。研究结果提示：①患者术前焦虑和抑郁评分较低，术后疼痛评分也较低；②患者术前焦虑和抑郁评分较低，术后3个月疼痛评分也较低；③术后疼痛缓解，术后6个月焦虑和抑郁症状也较轻。
既往类似研究并不少见，例如Duivenvoorden等指出TKA和THA术后患者会出现明显的焦虑和抑郁症状。该项前瞻性研究涉及例髋关节和例膝关节患者，结果提示患者术后疼痛和肢体功能恢复后，焦虑和抑郁症状缓解，因此提出TJA术后焦虑和抑郁症状对患者预后具有影响的结论。Blackburn等所进行的研究拟分析TKA患者的心理压力对于膝关节疼痛而言，究竟是前因还是后果。结果显示，严重的术前抑郁和焦虑与术后预后不佳有关；膝关节功能恢复后，术后3个月及6个月时患者的焦虑和抑郁评分也有改善。结果提示术前膝关节疼痛情况缓解，也可以显著改善患者焦虑和抑郁症状。同时，术前负面情绪会导致预后情况变差。临床工作中，将患者术前情绪状况与手术决策进行关联具有不小的困难，对于严重，未经治疗的焦虑和抑郁患者，外科医师可能会考虑暂缓此类手术的实施。尽管普遍认为术前已经出现抑郁、焦虑症状的患者，术后的预后可能会更差，但在实际工作中，外科医师可能不会因此更改临床决策。
本研究的主要优势在于样本量较大，通过优化方法学，分析过程中考虑了多种干扰因素，例如年龄、性别、种族、教育程度、手术类型、疼痛、肢体机能评分、阿片药使用和基线评分（抑郁和焦虑）等，避免了潜在的偏倚和混淆因素对结果的干扰。
本研究也存在一定的局限性，研究者没有收集术后3个月的焦虑和抑郁评分，不清楚是否影响模型稳定性。研究采用的是自述式问卷，结果具有一定主观性，自我报告问卷的使用可能受到回忆和社会期望偏见等影响。受试者在人种（白人占比为90.12%）及教育水平（接受过高等教育者占比51.8%）上的特征，可能会对结果的普遍性带来影响，是否可以代表广大的TJA患者尚存疑问。一些研究指出，教育水平较低和对手术预后要求较高的患者术后更易合并焦虑和抑郁症状。研究指出疼痛缓解可以明显改善患者的焦虑和抑郁症状，但是文中却没有提到这些手术患者所接受的麻醉方式，是否不同的麻醉方式与术后焦虑和抑郁也有关联？是否镇痛效果较好的麻醉方式可以减少术后焦虑和抑郁症状，进而改善预后。另外，本研究数据采集的时间点较少。术后失访的患者中可能存在明显焦虑和抑郁，可能会造成试验结果出现偏倚。这些均需要进一步通过多中心、大样本研究来解决。
综上，本研究表明术后焦虑和抑郁症状的改善，有利于疼痛缓解和身体机能恢复。同时结果也提示严重术后疼痛介导了精神疾患，这表明疼痛程度的变化与负面情绪的发展密切相关。临床医师对这些这些因素和问题加以重视，可能会对接受TJA的患者预后带来积极的效果。
（编译吴倩述评余喜亚）
原始文献：
ChangesinAnxietyandDepressionAreMediatedbyChangesinPainSeverityinPatientsUndergoingLower-ExtremityTotalJointArthroplasty.AnesthPainMed.Jan;43（1）:14-18.doi:10./AAP..
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