中华医学会肠外肠内营养学分会营养与代谢协作组，医院减重多学科协作组．减重手术的营养与多学科管理专家共识[J]．中华外科杂志，，56（2）：81-90．
减重手术的营养与多学科管理专家共识中华医学会肠外肠内营养学分会营养与代谢协作组
医院减重多学科协作组
当前，超重和肥胖已成为全球的公共卫生问题。年的一项大规模研究结果显示，全球超重和肥胖人口总数由年的8.57亿激增至年的21亿，体重指数超过30kg/m2的有6.71亿，我国居第二位，约万［1］。肥胖作为一种多因素引起的代谢性疾病，在诸多慢性病如高血压、2型糖尿病、高脂血症、心血管事件和某些恶性肿瘤的发生发展中扮演重要角色。
目前减重治疗包括生活方式（膳食和体育运动）调整、内科药物及外科手术治疗等多种手段［2］。非手术治疗方法一般可减少肥胖患者5%～10%的体重，并改善其健康状况，但对于某些中重度肥胖患者，多学科营养管理下的减重手术是减轻体重、减少并发症、延长寿命、提高生活质量的唯一长期有效的治疗措施。
目前，国内外已对减重手术形成了一些共识，但尚缺乏多学科参与的中重度肥胖患者的减重手术营养共识。在减重手术数量快速增长的同时，由于部分患者缺乏规范的营养指导，出现了一系列营养紊乱相关并发症、术后复胖及需要再手术等问题，直接影响患者的器官功能和生活质量，严重时可危及患者生命。为更规范地开展多学科模式下的中重度肥胖患者减重手术围手术期及术后终生的营养管理，中华医学会肠外肠内营养学分会营养与代谢协作组和医院减重多学科协作组参照我国以往减重手术相关领域专家指导意见和共识［3-6］，以及国际各版相关指南［7］，吸收并采纳国内外近年来这一领域的相关研究成果，联合撰写本共识。
手术决策相关评估一、适应证
1．体重指数≥37kg/m2，无合并症或无严重相关风险的患者，可行减重手术。
2．体重指数≥32kg/m2，至少合并1个严重的肥胖相关疾病，包括2型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）、肥胖低通气综合征（obesityhypoventilationsyndrome，OHS）、非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎、胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）、支气管哮喘、严重尿失禁、严重关节炎或严重影响生活质量的情况，可考虑行减重手术治疗。
3．体重指数28～32kg/m2，合并2型糖尿病或代谢综合征的患者，亦可接受减重手术，但目前该方面的证据有限。
4．不考虑体重指数而仅为控制血糖、血脂或减少心血管系统疾病危险因素而行减重手术的证据不足［8］。
二、术前评估
肥胖可导致糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病、OHS等多系统并发症，进而影响患者的预期寿命或导致其生活质量下降。因此，肥胖患者的并发症评估是肥胖症诊治过程中的重要环节。年美国内分泌医师协会和美国内分泌学会发布的《肥胖症综合管理临床实践指南》也提出肥胖症的诊治应以肥胖相关并发症为中心给予建议和指导［9］。评估应由多学科协作团队进行，一般以减重外科医师、内分泌科医师、临床营养师、精神心理科医师为核心成员，视患者具体情况请麻醉科、呼吸内科、心内科、重症医学科等专科医师联合会诊，目的在于明确患者是否符合手术指征、有无手术禁忌证、评估手术风险及明确如何降低手术风险［10］。术前评估需包括全面的病史、精神病史、体格检查，辅以恰当的实验室检查以评估手术风险，并对术后临床结局进行客观预估。评估完成后就手术相关的风险及获益与患者及其家属进行充分沟通。
1．肥胖症：术前需对肥胖症进行鉴别诊断，并完成相关的内分泌代谢性评估。
根据病因，肥胖症可分为单纯性、继发性及单基因缺陷或合并肥胖的临床综合征所致三大类型。单纯性肥胖占所有肥胖的95%以上，需除外可能的继发性或遗传性因素后方能诊断。继发性肥胖主要继发于内分泌代谢性疾病和药物因素；前者包括甲状腺功能减退症、库欣综合征、高泌乳素血症、性腺功能减退、肢端肥大症等，后者包括糖皮质激素、抗抑郁及抗惊厥药物等。单基因缺陷或合并肥胖的临床综合征所致的肥胖可见于瘦素基因缺陷、Prader-Willi综合征、Bardet-Biddle综合征等疾病。
诊断肥胖症后，需完成糖代谢状态的评估。建议完善空腹及餐后2h血糖、胰岛素及C肽水平，以及糖耐量试验等，充分评估胰岛β细胞功能。高血糖钳夹试验是评价胰岛功能的金标准，但由于操作复杂，可作为研究手段使用。此外，还需完成血压、血脂、血尿酸水平的评估。
2．呼吸系统：评估是否有OSA、OHS、支气管哮喘、气道高反应及肺栓塞［11-12］。
OSA可增加围手术期风险，为肥胖患者术前评估的必备项目。筛查首选症状筛查，可疑症状包括夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停，或日间嗜睡、夜间憋气、睡眠质量差，或认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、2型糖尿病、失眠等。有可疑症状患者，建议术前常规行睡眠呼吸监测明确是否有OSA及严重程度，首选多导睡眠图，如无条件则可行便携睡眠呼吸监测。可在术前应用筛查工具如STOP-BANG问卷、Berlin问卷和ASA检查清单等来筛查OSA高危患者。若STOP-BANG评分3分以下，则OSA的可能性不大。
建议在减肥人群中筛查OHS。肥胖患者合并严重OSA，血清HCO－mmol/L，出现清醒状态下的低氧血症，或者合并限制性通气功能障碍，提示患者可能合并OHS，需行动脉血气分析明确。如肥胖合并清醒状态下的CO2潴留（PaCO2≥45mmHg，1mmHg=0.kPa），除外其他原因所致的高碳酸血症，如阻塞性气道疾病、神经肌肉疾病等，可以考虑诊断OHS。明确OHS后，需行超声心动图评估有无肺动脉高压；术前需气道正压（持续正压通气或双水平正压通气）积极治疗至少2周，2周后进一步评估临床症状、动脉血气、夜间血氧变化等。
3．心血管系统：减重手术是围手术期心脏不良事件中等风险的手术，建议完善以下心血管系统评估：（1）基础心电图检查；（2）心血管系统病史及围手术期心血管事件危险因素，除外不稳定心脏情况（不稳定型心绞痛、急性心力衰竭）；（3）活动耐力是否≥4个代谢当量（相当于爬2层楼或短距离跑步）；（4）如存在危险因素或活动耐力4个代谢当量，行超声心动图评价心功能，必要时行影像学负荷试验评价心肌缺血情况［13］。如患者确诊心功能不全，减重手术应推迟至最佳药物治疗至少3个月后。
4．消化系统：主要评价有无非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎、胆石症、GERD。（1）术前有消化道症状的患者，强烈推荐术前行胃镜检查。术前胃镜检查可用于评估是否有反流性食管炎、炎症级别及有无食管裂孔疝，同时也能除外其他器质性疾病［14］。（2）多数情况下，胃镜检查可替代上消化道造影检查。但以下情况需行上消化道造影：①患者不愿接受胃镜检查或存在胃镜检查的相对或绝对禁忌证；②胃镜检查提示食管裂孔疝，需要进一步明确者；③减重术后患者有吞咽困难、进食后饱胀、恶心、呕吐等，可采用泛影葡胺代替硫酸钡或稀硫酸钡行上消化道造影，除外梗阻或胃轻瘫。（3）幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，HP）感染率高的地区可在术前常规行HP筛查。HP阳性可能增加术后发生边缘性溃疡的概率，拟行Roux-en-Y型胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）患者需进行2周的正规抗HP治疗；拟行SG患者术前是否需要抗HP治疗尚无定论，如术前未进行正规抗HP治疗，建议术后3个月恢复正常饮食后，给予正规抗HP治疗［15］。（4）转氨酶超出正常值上限2～3倍的患者应接受腹部超声和肝炎病*检查。
5．生殖系统：评估有无多囊卵巢综合征、女性不孕症、男性性腺功能减退症，并排除早孕状态。（1）不管是否合并代谢综合征，处于绝经前期的超重或肥胖患者，均应通过病史和体检筛查有无多囊卵巢综合征。（2）应告知多囊卵巢综合征患者，术后受孕概率可能会提高，以帮助其合理安排妊娠计划［16-17］。（3）术前应中止雌激素治疗以降低术后血栓栓塞风险。（4）建议通过病史和体检评估男性患者有无性腺功能减退，并行性激素水平测定。（5）育龄妇女应详细询问月经史，术前常规进行早孕试验，以排除早孕状态。
6．营养学评估：拟行减重手术的患者需接受专业、全面的营养评定，包含身体成分分析、进食行为评估、微量营养素水平测定等［18］。
7．社会-心理学评估：术前需对患者进行包括环境、家庭及行为因素在内的心理社会行为评估。存在已知或疑似精神疾患、滥用药物或依赖的患者均应在术前接受正规心理健康评估和（或）治疗［19］。
三、手术方式
按减重机制，减重手术可分为限制摄食量、减少肠道营养吸收，以及二者结合3类；按解剖方式，可分为仅改变胃、仅改变肠道，以及同时改变胃和肠道的解剖结构3类。根据国际肥胖症及代谢病外科联盟发布的年全球数据，以及美国代谢病与肥胖症外科学会发布的年美国数据，全球范围内施行的减重手术方式按数量由多到少依次为：袖状胃切除术（sleevegastrectomy，SG）、RYGB、腹腔镜下可调节胃绑带术（laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB）、胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS）。
大量临床证据显示，LAGB减重效果不确切，手术相关并发症较多，再手术率高，因此，不建议开展。标准的BPD-DS尽管对肥胖及肥胖相关代谢性疾病治疗效果最好，然而术后营养紊乱及维生素、微量元素缺乏等并发症较多见，且国内应用经验不多，因此，建议谨慎开展［20］。近年兴起的简易胃旁路术、单吻合口十二指肠转位术如singleanastomosisduodenoilealbypasswithsleevegastrectomy和stomachintestinalpylorussparing，初步研究结果也显示出较好的临床效果，但目前病例积累仍然较少，可作为探索性手术谨慎开展。
目前绝大多数初次手术的肥胖患者选择的是SG或RYGB。对于部分病例选择恰当的患者，SG治疗肥胖症及肥胖相关代谢性疾病的效果与RYGB近似，且手术风险低，术后远期并发症较少［21-22］。但欧美随访数据显示，RYGB的远期减重效果、体重复重概率及程度、代谢综合征的缓解程度、部分肥胖相关代谢病的复发概率略优于SG［23-24］。
减重手术方式的选择，需综合考虑个体化治疗目标［体重减轻程度和（或）代谢指标控制］、现有的国内专家意见和共识、手术医生和医疗团队的经验和特长、患者意愿和个体化危险因素分层等因素。
（一）建议选择SG的情况
1．有生育需求的女性，为避免肠道旁路引起营养成分缺乏，进而影响胎儿宫内发育并造成哺乳期母体营养成分缺乏，建议推荐SG。
2．不合并2型糖尿病或2型糖尿病病史较短（8年）的患者，建议推荐SG。
3．21岁以下青少年，为避免在发育阶段肠道旁路引起营养缺乏，建议推荐SG。
4．30岁以下的年轻人，未来再次需要减重手术的可能性较大，建议尽量推荐SG。
5．术后因各种原因不能坚持临床随访的患者，建议尽量推荐SG。
6．术前预测SG与RYGB治疗效果相当时，建议尽量推荐SG。
（二）建议选择RYGB的情况
1．合并GERD：尽管SG与GERD的关系仍有争议，然而大多数研究结果支持SG会引起或加重GERD症状，因此，对于口服质子泵抑制剂无法控制症状的GERD患者，建议推荐RYGB。
2．合并2型糖尿病且病程超过10年的患者，为提高同时治疗2型糖尿病的效果，建议尽量推荐RYGB。
3．术前评估胰岛功能较差的患者，建议尽量推荐RYGB。
由于腹腔镜微创手术在术后早期的病死率及并发症发生率等方面明显低于开腹手术，故强烈推荐腹腔镜手术。
围手术期管理一、术前管理
（一）入院前管理
1．营养管理：（1）营养宣教：减重患者营养全程管理的基础。（2）纠正进食：采用低脂、低能量减重饮食（能量～kcal/d），鼓励患者尝试少量多次进食，增加餐次至5～6餐/d，以适应术后容量限制状态下的进食方式。（3）营养评定和营养干预：肥胖患者常合并维生素、微量元素及贫血或蛋白质不足，应在术前进行营养评定和营养干预，调整营养不良及过氧化状态。（4）术前减重：应为拟行手术者制定符合其能力的术前身体活动与锻炼计划，计划中应包含不少于8周的增肌训练和耐力训练。目的是减少腹部脂肪及肝脏体积，改善术野显露，增加手术成功率；避免术前和术后的瘦体组织和骨量流失，预防肥胖相关的代谢和心血管并发症的发生，提高患者的生活质量、自信力，增强患者减肥的自信心和行为规范，达到更好的长期减重效果［25-26］。
2．心理-行为管理：（1）心理：术前宣教，减轻患者及家属焦虑情绪。（2）戒烟：患者应在至少术前6个月内彻底戒烟［27］。（3）限酒：由于RYGB将影响乙醇代谢及增加术后患乙醇摄入性疾病的风险，故接受RYGB的高危群体应避免乙醇摄入［28］。（4）精神疾病治疗：精神疾病不是减重手术的禁忌证，但应在经过治疗、且精神症状稳定半年以上再考虑行减重手术，术后应继续精神疾病的治疗。
（二）入院后管理
1．血糖管理：术前应采用糖尿病综合治疗方案达到血糖控制目标，即术前糖化血红蛋白≤8.5%，围手术期空腹血糖11.1mmol/L。降血糖方案调整建议如下：（1）术前单纯生活方式和（或）联合口服药物血糖控制良好者术前无需调整治疗方案；手术当日停用口服降糖药，术中避免静脉输注葡萄糖，必要时按1∶3给予胰岛素中和，进食后再恢复原治疗；（2）术前血糖控制不佳或已经使用胰岛素控制血糖者，术前使用胰岛素治疗，建议采用基础胰岛素联合三餐前常规人胰岛素或短小胰岛素类似物控制血糖［29］。
2．呼吸管理：对于既往曾诊断OSA的患者，需评估OSA严重程度和治疗充分性。治疗方面建议如下：（1）对于初治或未充分治疗的中重度OSA，建议术前规律应用气道正压治疗至少2周，术后继续OSA治疗；（2）对于曾接受治疗的OSA患者，术前应明确睡眠呼吸监测的结果及气道正压治疗的压力设置，携带自己的气道正压设备入院，手术前后坚持使用，不应因手术而中断；（3）对于诊断明确、但拒绝OSA治疗或对OSA正压通气治疗依从性差的患者，需充分评估患者是否存在未控制的全身疾病或影响通气和气体交换的心肺疾病，包括低通气综合征、肺动脉高压等，并进行充分的心肺功能评估，可考虑行心肺运动检查；经过与患者充分沟通及多科会诊，讨论手术带来的收益和并发症后再决定手术。
3．麻醉管理：评估气道管理（包括面罩通气和插管）及麻醉并发症风险。
4．重症管理：对于合并复杂或难治合并症的肥胖患者，建议术前请重症医学科会诊，必要时术后入ICU监测。
二、术后管理
1．术后常规监测呼吸、心率、血压及体温变化；重度肥胖患者，监测血清肌酸激酶水平和尿量，以排除横纹肌溶解。
2．控制疼痛、恶心和呕吐等，尽早下地活动。
3．术后膳食指导：应予患者以手术方式为基础的、由营养师参与制定的阶段性标准化饮食方案教育。
4．建议任何术式在术后24h内嘱患者进少量低糖清流食。
5．营养支持可用于减重手术后合并肠功能衰竭的患者。以口服营养为主，推荐低能量密度糖尿病型制剂。如发生胃排空障碍或消化道瘘，建议放置空肠营养管或将营养管置于瘘口远端60cm以上，进行经导管肠内营养，以利于胃肠道功能恢复和消化道瘘愈合。非重症患者如果5～7d或重症患者3～7d无法经胃肠道喂养满足机体营养需求应采用补充性肠外营养。如果肠内营养完全不能实施，则选择全肠外营养。肠外营养支持过程中需监测血糖，建议选择低热量肠外营养，能量目标需要量为10～20kcal?kg－1?d－1，蛋白60～80g?kg－1?d－1。
6．合并2型糖尿病的患者，术中及术后应停用皮下胰岛素，改为静脉胰岛素。术后需注意监测血糖，维持血糖为6.7～11.1mmol/L，根据血糖水平及时调整降糖方案（如及时停用胰岛素或胰岛素促泌剂）。
7．积极预防深静脉血栓形成。所有手术患者应接受机械预防措施，必要时采用普通肝素或低分子肝素进行药物预防。对于有深静脉血栓形成病史的高危患者，出院后需继续进行药物预防［30］。
术后中长期随访与营养管理术后的规律随访对于改善患者预后有重要作用。其主要内容包括减重效果与营养状况监测，及时治疗可能的营养缺乏和进食障碍，及时调整治疗方案并改善原有肥胖合并症如糖尿病、高血压、血脂异常、心肺功能异常等的治疗效果，监测手术相关并发症。
一、随访计划
1．建议所有减重手术后患者规律随访，随访频率取决于手术术式和合并症情况，并进行常规的代谢和营养学监测［31］。（1）建议行RYGB或SG的患者于出院后的第2、4周进行随访，此后在第3、6、12、18、24个月进行随访，此后每年随访1次［32］。（2）建议行LAGB的患者于出院后第2、6周进行随访，此后在术后第1年内每4～6周随访1次。如患者在出院后6个月内（含6个月时）的情况良好，此后的随访间期可延长为8～12周。1年后，如患者未发生并发症且对饮食计划依从性好，则可每6个月随访1次。如患者情况不佳，则建议其自行记录饮食日记，并在第2周时复诊，随后每个月随访1次［33］。
2．鼓励所有术后患者出院后加入持续互助小组，以获得更好的减重效果［34］。
3．合并2型糖尿病患者需注意监测血糖，根据血糖水平及时调整降糖方案。建议术后1年内，每3个月评估糖化血红蛋白、空腹及餐后2h血糖、胰岛素及C肽水平；同时在术后半年及1年时分别行糖耐量试验（同步查血糖及胰岛素、C肽水平）明确评估胰岛B细胞功能，若仍存在明显的胰岛素抵抗，可应用二甲双胍治疗。此后根据患者糖代谢状态决定随访间隔。需要注意的是，极少数接受SG的患者术后可能出现反复发作的低血糖，此时应进行非胰岛素瘤胰源性低血糖综合征、人为因素、医源性因素、倾倒综合征及胰岛素瘤等病因的筛查。
4．建议术后1年内每3个月评估血脂、血尿酸水平，根据病情决定降脂及降尿酸药物的使用。此后根据患者血脂、血尿酸水平决定复查间隔。减重手术对血脂紊乱的影响具有异质性且不完全，不应在无停药指征时停用降压药。
5．定期评估抗高血压药物的使用。减重手术对血压的影响具有异质性且不完全，不应在无停药指征时停用降压药。
二、减重手术后相关并发症
1．维生素及微量元素缺乏：重度肥胖患者常合并代谢和营养紊乱，并可在减肥手术后加重［35-36］，因此，患者术后需终生遵循合理的饮食结构并补充维生素［37］。经口摄入减少及胃和小肠食物吸收能力的改变会减少多种维生素和微量元素的吸收，尤其是铁、钙、维生素B12、维生素B1和叶酸。（1）维生素B12：维生素B12需与胃黏膜细胞分泌的内因子结合形成复合物才能被回肠吸收。减重手术后，胃黏膜与食物接触的面积和时间均缩短，易导致维生素B12缺乏。由于人体可储备12～18个月生理需要量的维生素B12，因此其缺乏常发生于减重手术后2年以后，术后应坚持补充并进行长期、规律的实验室监测。（2）维生素B1：RYGB和BPD-DS可增加维生素B1缺乏的风险，严重时可发生Wernicke脑病，尤其是反复呕吐的患者［38］。因此，对于剧吐接受静脉补液的患者，需额外注意补充维生素B1。（3）铁缺乏和贫血：肥胖症患者术前常合并铁缺乏。减重手术后胃酸分泌减少，Fe3+无法有效转化为可吸收的Fe2+，十二指肠旷置可进一步减少Fe2+的吸收。缺铁可表现为无症状，常见症状包括贫血、疲劳、易冷、喜食冰冷食物等。为避免铁缺乏的发生，需定期监测血清铁离子、铁蛋白、总铁结合力等生化指标，并同时加强对其他营养素的监测。一旦发生缺铁性贫血则应及时补充铁剂，治疗药物为口服硫酸亚铁、富马酸铁或葡萄糖酸铁，剂量为～mg/d，同时补充维生素C以促进铁的吸收；对于无法耐受口服补铁或严重铁吸收不良的患者可选择静脉补铁。（4）铜和锌缺乏：BPD-DS术后患者铜和锌缺乏常见。文献报道RYGB术后6%～40%的患者发生锌缺乏［39-41］，建议患者每日摄入含8mg锌的多种维生素制剂；而RYGB术后铜缺乏症的发生率及临床表现尚不清楚，一项纳入例行RYGB患者的回顾性研究结果显示，13例患者有铜缺乏，表现为不明原因的贫血、疲乏、神经病变等非特异性症状［42］；建议患者每天摄入含2mg铜的多种维生素制剂。此外，补锌剂量过高（50mg/d）可导致铜缺乏［43］。
2．吞咽困难和（或）呕吐：减重术后患者如吞咽太快或进食量超过术后“小胃”容量时，常发生呕吐和上腹不适。大多数患者可在术后数个月内熟悉并识别“小胃”带来的早饱感，并控制进食量和食物类型。术后各膳食过渡阶段应由经验丰富的临床营养师进行指导。此外，SG术后的残胃狭窄可引起胃出口梗阻，表现为吞咽困难或呕吐，可通过上消化道造影检查确定诊断，必要时可经内镜扩张治疗或经鼻置胃肠三腔管进行胃减压和经空肠导管的EN［44］。呕吐剧烈的患者，还要警惕水、电解质紊乱及Wernicke脑病，应静脉补充葡萄糖、电解质、维生素及微量元素，或补充性肠外营养支持，以避免营养不良带来的并发症和不可逆性神经损害。
3．骨质疏松、骨折：减重手术后，短期内患者骨骼密度并不会受到明显影响，但随着时间推移，手术对骨骼的不良影响会逐渐显现，包括骨量减少、骨质疏松及骨折风险的增高等［45-46］。RYGB术后患者的骨转换指标尤其是骨吸收指标明显升高，术后1年即可出现骨密度逐渐降低。相比而言，腹腔镜SG对骨量的影响和LAGB对骨转换的影响发生较晚，骨密度下降也出现较晚，且程度较轻。建议术后常规补充钙剂。
4．继发性甲状旁腺功能亢进症：膳食钙的最佳吸收部位为十二指肠，RYGB术后食物不通过十二指肠，可影响钙的吸收，如果膳食中维生素D含量不足会进一步加重缺钙，进而导致继发性甲状旁腺功能亢进症［47］。受累患者会出现甲状旁腺素水平升高和血清钙正常至偏低［48］。
5．排便习惯改变：稀便和腹泻在BPD-DS和RYGB术后更常见，便秘常见于LAGB术后的患者。一项纳入例行减肥手术的重度肥胖患者的研究结果显示，RYGB和BPD-DS术后，稀便、腹泻或频繁肠胃胀气的比例分别为46%和55%，而LAGB术后，39%的患者主诉便秘［49］。腹泻可能与减重手术后患者脂肪摄入量增加和亚临床乳糖不耐受有关。
6．肾结石：约8%的RYGB术后患者发生肾结石［50］。RYGB术后患者易发生草酸尿，进而导致肾结石、草酸盐肾病甚至肾衰竭。因此，应建议该类患者术后尽量避免摄入草酸盐［51-52］。
7．胆结石：研究结果显示，38%的患者减重手术后6个月内发生胆石症，其中近41%的患者有症状［53］。快速的体重下降会增加胆汁的成石性。建议术后有必要可预防性给予熊去氧胆酸mg，2次/d，持续6个月，以预防胆石形成。
8．抑郁症：RYGB术后5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药物的生物利用度降低，因此，合并精神疾病的患者RYGB术后有抑郁症状恶化的风险，应予高度重视和密切监测［54］。
9．倾倒综合征：RYGB术后患者摄入大量单糖类甜食或饮料时，容易发生头晕、恶心、虚汗、无力等倾倒综合征。早期倾倒综合征常在摄入15min内发生。食物快速排空到小肠后，其高渗性使体液从血浆快速转移到肠道内，导致低血压和交感神经系统反应。患者常出现腹部绞痛、腹泻、恶心和心动过速。晚期倾倒综合征由餐后高血糖及随后胰岛素反应导致的餐后2～3h的低血糖引起，多表现为头晕、乏力、出汗和虚弱。预防应避免摄入单糖含量高的食物，选择含高纤维、复合碳水化合物和蛋白质丰富的食物；提倡行为矫正，如少食多餐，固体和液体食物间隔30min食用。早期倾倒综合征多为自限性，可在术后7～12周消退。
三、减重手术后营养素的补充
1．水分：建议摄入量应0ml/d。
2．蛋白质：建议摄入量为60～80g/d，BPD-DS术后患者应在此基础上增加30%［55-57］。
3．维生素与微量元素：补充足量的多种维生素与微量元素。建议术后患者常规服用多种维生素和微量元素制剂。（1）RYGB和腹腔镜SG患者术后早期（如3个月内），建议全部以口服咀嚼或液体形式补充多种维生素和微量元素制剂（2次/d），制剂应包含铁、叶酸和维生素B1，1～0mg钙（通过饮食摄取或以枸橼酸钙的形式分次给予），至少0U维生素D（治疗剂量的25-羟维生素D滴定至＞30μg/L），并补充维生素B12以维持其水平在正常范围内（非口服方法包括舌下含服、皮下注射、肌肉注射，如吸收充分亦可口服）。总铁摄入量为45～60mg。在进行生化检查之前即应开始高于起始补充量的微量营养素补充。（2）术后患者无需定期复查维生素B1。当患者术后发生快速体重下降、持续呕吐，或需要肠外营养、酗酒、肾脏疾病、脑病及心力衰竭时，应筛查维生素B1缺乏并酌情补充。重度维生素B1缺乏（疑诊或确诊）的患者应静脉补充维生素B0mg/d，3～5d后改为mg/d继续治疗3～5d，症状消失后再改为口服维生素Bmg/d，直至危险因素解除。中度缺乏可静脉注射维生素Bmg/d，共7～14d［58］。（3）口服柠檬酸钙和维生素D（维生素D2或维生素D3），以在不引起高血钙的前提下预防继发性甲状旁腺功能亢进症。低磷血症常由维生素D缺乏引起，轻到重度的低磷血症患者应口服补充磷酸盐。（4）以减少营养物质吸收为主的减重手术（如BPD-DS）所致的营养性贫血还可能和维生素B12、叶酸、蛋白质、铜、硒及锌缺乏相关，常规铁筛查结果正常时，可考虑逐一排查上述原因。（5）以减少营养物质吸收为主的减重手术后，患者应定期复查锌元素，发生脱发、异食症、味觉障碍及男性低性腺激素、勃起障碍等的术后患者应考虑锌元素缺乏。锌的建议摄入量为8mg/d。（6）减重手术后无需定期复查铜，当患者发生贫血、中性粒细胞减少、脊髓神经病及切口愈合延缓时应检查铜的水平。铜的建议摄入量为2mg/d。（7）减重手术后发生不明原因贫血、昏厥、持续腹泻、心肌病和代谢性骨病的患者应筛查硒［59］。
四、减重手术后运动方式选择
1．建议术后1个月视情况开始规律运动。
2．运动方式以有氧运动为主，目标运动时间为每周min，最低运动时间为每周min。每周最好进行2～3次力量训练［60-62］。
五、减重手术后塑形手术的适应证
1．减肥术后身体塑形有助于患者生活质量的提高和减重后的体重维持［63-64］。
2．减肥术后患者可在体重稳定后（通常为减重手术后18～24个月）考虑接受形体修复术。
3．适应证［65-67］：（1）年龄18岁；（2）初始体重指数＞40kg/m2或＞35kg/m2（合并并发症），当前体重指数≤28kg/m2；（3）最近半年内体重稳定（变化不超过5kg），合并明显的躯体或心理问题。
减重手术后孕妇的围产期保健要点1．哺乳期妇女不推荐行减重手术。
2．避免减重手术后12个月内怀孕，受孕前应进行全面营养评估。
3．妊娠期禁用减重药物。
4．减重药物不可用于哺乳期妇女。
5．重视整个妊娠期的营养管理，术后怀孕的妇女应该得到营养咨询和监测以合理增加体重、摄入营养，使胎儿健康发育。
6．减重术后怀孕的妇女应每3个月进行1次营养监测和实验室检查，包括铁、叶酸和维生素B12、脂溶性维生素。
7．LAGB术后怀孕的患者应调整治疗策略以获得恰当的体重增加以适合胎儿生长。
8．妊娠期间警惕减重手术相关外科并发症。
9．妊娠晚期进行全面评估，选择合适的分娩方式，并做好产程和分娩的准备。肥胖手术治疗本身不是剖宫产的指征，也不改变产程和分娩的处理，但患者需要在产程早期收入院。
参与本共识讨论和撰写的专家名单参与本共识讨论和撰写的专家名单（以姓氏笔画为序）：于健春（中国医学科学院北京协和医学院医院）、于康（中国医学科学院北京协和医学院医院）、马良坤（中国医学科学院北京协和医学院医院）、王林杰（中国医学科学院北京协和医学院医院）、王晓*（中国医学科学院北京协和医学院医院）、龙笑（中国医学科学院北京协和医学院医院）、朱惠娟（中国医学科学院北京协和医学院医院）、刘大为（中国医学科学院北京协和医学院医院）、刘燕萍（中国医学科学院北京协和医学院医院）、孙晓红（中国医学科学院北京协和医学院医院）、李子建（中国医学科学院北京协和医学院医院）、李玉秀（中国医学科学院北京协和医学院医院）、李梅（中国医学科学院北京协和医学院医院）、杨静（中国医学科学院北京协和医学院医院）、肖毅（中国医学科学院北京协和医学院医院）、张抒扬（中国医学科学院北京协和医学院医院）、张鹏（医院）、陈伟（中国医学科学院北京协和医学院医院）、罗金梅（中国医学科学院北京协和医学院医院）、金征宇（中国医学科学院北京协和医学院医院）、俞楠泽（中国医学科学院北京协和医学院医院）、洪霞（中国医学科学院北京协和医学院医院）、徐龙雨（中国医学科学院北京协和医学院医院）、郭淑丽（中国医学科学院北京协和医学院医院）、*宇光（中国医学科学院北京协和医学院医院）、康维明（中国医学科学院北京协和医学院医院）、梁辉（南京医院）、董光龙（医院）、薛华丹（中国医学科学院北京协和医学院医院）
执笔专家：李子建、张鹏、王林杰、李梅、李玉秀、罗金梅、杨静、马良坤、孙晓红、陈伟、刘燕萍、郭淑丽、俞楠泽、龙笑、徐龙雨、蒋林（中国医学科学院北京协和医学院医院）
（参考文献略）
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