摘要
一只15周龄雄性单侧隐睾的德国牧羊犬，体重18kg，因荐椎背部水平处皮肤不愈合，尿失禁，和尾巴一侧倾斜而转诊。MRI提示脊柱裂和脊膜脊髓膨出，与皮肤表面相连。手术修复脊膜脊髓膨出，包括闭合脊膜缺损开放处，横断连接到皮肤表面的异常脊髓神经，闭合皮肤缺损，结果良好。组织病理学确认了脊膜脊髓膨出。该病例报告描述了一只犬MRI的发现，手术步骤和提出了脊柱裂与脊膜脊髓膨出的发病机理。(JAmAnimHospAssoc;50:–.DOI10./JAAHA-MS-)
介绍
导致先天性脊柱和脊髓畸形的神经管缺陷在家养动物中罕有报道。这种先天性异常的真实发生率尚不清楚，但先前的一份报告显示，狗和猫的脊柱裂发生率分别是0.%和0.09%。神经管缺陷的表现，如脊膜脊髓膨出，从未被发现的畸形到威胁生命。在家养动物，神经管缺陷通常在出生后才能被发现，而大多数神经受损的动物由于无法接受的神经学功能而被安乐死。对发病机制、预防和受影响动物的可能治疗干预有更好的理解，可能会有更好的结果。
该病例报告描述了犬脊柱裂和脊膜脊髓膨出的MRI发现，手术修复和提出了发病机理。
病例报告
一只15周龄雄性德国牧羊犬，体重18kg，被转诊到RedBank兽医诊所的神经科，对背部荐椎水平处不愈合的皮肤病变，尿失禁，偏离一侧的尾巴的情况进行评估。该犬是一窝八只幼犬中的其中一只。同窝有一只幼犬不明原因死亡。体格检查发现该犬单侧隐睾，在腰荐椎区域，围绕陈旧性皮肤缺损的毛发异常方向生长（Figure1）。被认为是脑脊液的清澈液体从皮肤缺陷处溢出。当从第七腰椎的棘突向荐椎尾侧触诊时发现有凹陷，和该犬的尾巴偏向左侧。在神经学检查中，该犬双侧后肢都有可疑的短步步态。四肢的姿势反应和脊髓反射正常。后肢、阴茎、包皮和会阴的所有皮肤自主区域的感觉都正常。然而，发现尾根皮肤的右侧无痛觉。此外，犬的会阴反射和肛门肌力是正常的。精神状态和颅神经检查都在正常范围内。该犬虽然也会作排尿姿势和排空尿液，但不定时会滴尿。神经解剖学诊断与影响尾荐椎脊髓节段、神经根或神经的病变一致。怀疑荐椎和部分第一尾椎发生脊柱裂。
全血细胞计数提示贫血（HCT33.7%；参考范围是37.3-61.7%），单核细胞增多症（1.25*/L;参考范围是0.16-1.12*/L）。血清生化提示高氯血症（mmol/L；参考范围是–mmol/L），低蛋白血症（47g/L；参考范围是48–72g/L），低球蛋白血症（21g/L；参考范围是23–38g/L）。血液检测结果异常可能归咎于该犬的年龄。常规麻醉前胸腔X线片检查正常，颈椎后段与胸椎未见明显异常。
使用1.0TeslaMRI单位和多通道相控阵脊柱线圈对背侧卧位的犬进行腰椎和荐椎脊柱的MRI检查。T2加权影像，T1加权影像（T1-WI）和使用静脉造影剂（0.1mmol/kg）后的T1-WI获取失状面、冠状面和横断面（的MRI影像）。MRI（Figure2）提示荐椎和第一尾椎的背侧板不完整，这在横断面影像中上最为明显。蛛网膜下腔从椎弓缺失处延伸到躯干肌肉组织和覆盖皮肤边缘的皮下脂肪。在与皮肤的连接处，皮肤有一明显的凹陷。在背侧扩张的蛛网膜下腔内有几个与脊髓等信号的线性结构，一直延伸到尾椎。这些线性结构被认为是通过脑脊膜结构的脊髓神经，该结构从荐椎的椎板延伸出来。主观上，位于椎管内的马尾神经的脑膜囊和在第七腰椎和荐椎水平处的神经发生背侧移位。在T1-WI与T2加权影像上呈高信号的组织和被脑膜囊挤出硬膜外的脂肪相一致。腰椎、荐椎和尾椎的椎体是正常的。另外，在横断面影像上，腰荐干和坐骨神经正常。Figure3中提供了畸形的图示。
根据该犬的年龄，临床症状和影像学特征，诊断为脊柱裂伴随脊膜脊髓膨出。由于存在通过皮肤缺陷造成感染的风险、脊髓栓系综合征（由于脑膜附着于皮肤，随着生长，异常张力作用于脊髓），以及随着成熟症状加重，进行了脑脊髓膜突出症的手术修复。
手术前，大范围剃毛，从第五腰椎到腰荐区域的围绕皮肤缺陷的背部进行消*。围绕皮肤缺陷从第六腰椎到第一尾椎做椭圆形切口（Figure4）。将筋膜和轴上肌向深处锐性切开，直到与皮肤缺损相连的管状结构（脑膜囊）被识别出来。在脑膜囊周围继续分离，从皮肤缺损处相连的脑膜囊，延伸到第一尾椎和荐椎裂成两半的椎弓头侧。使用眼科剪从最尾侧部位打开脑膜囊，使用4-0polydioxanone缝合线在打开的脑膜囊的头侧和尾侧做牵引线。将异常的皮肤从囊的硬膜上锐性切开，并从其异常的神经附着部分切除。通过开放的脑膜囊，确认脊髓圆锥、终丝和剩余的正常荐椎神经根。然后打开的囊使用4-0polydioxanone缝合线进行简单连续缝合。止血海绵置于闭合的硬脑膜上。轴上肌、皮下组织、表皮下层和皮肤进行常规闭合。手术后，该犬给予头孢氨苄（28.2mg/kgperos[PO]q12hr），曲马多（(1.4mg/kgPOq8hrasneeded)，加巴喷丁（5.6mg/kgPOq24hr），法莫替丁（0.6mg/kgPOq24hr），和泼尼松（0.6mg/kgPOq12hr），其在三周内逐渐减量。
手术两周后，切口愈合，主诉尿失禁的发生率降低。体格检查和神经学检查于手术前没有改变。手术后四个月，通过电话回访主诉很少发生滴尿的情况，尾巴不再偏向一侧，手术部位没有疼痛或者不适的表现。
皮肤缺损和相关管状结构的组织病理学提示是一段脊髓实质，其中包含由立方到柱状细胞排列的中央管的残余物，类似于室管膜细胞。这个组织周围是一层薄薄的纤维组织，类似于脑膜。在脊髓实质内有多个小毛细血管，神经胶质细胞和偶尔的神经元。这证实了脑膜脊髓膨出的存在（Figure5）。
讨论
脊柱和脊髓的先天性畸形继发于神经系统或神经管发育过程中的偏差。在正常的初级神经胚形成中，表面外胚层变厚，导致神经外胚层神经板的形成。然后神经褶皱从神经板横向发展，形成中央神经沟并最终在与上覆外胚层分离后背侧融合。通过融合神经褶皱的神经管闭合在头端隆起或中脑开始，取决于物种。已经表明，在人类和其他动物中可能存在至少3-5个封闭起始位点，包括小鼠，大鼠，仓鼠，小鸡和兔子（Figure6）。头部神经孔首先闭合，而尾部神经孔在初级神经末梢结束时闭合。腰荐区域中神经管的发育通过称为二次神经胚形成或空化的过程发生。在该区域，神经上皮细胞的实心细胞从中线腹侧的神经管尾部向表面外胚层移动。中央管道通过该列细胞的空化形成，其与神经管的中央管腔连接。在发育中的神经管的侧面是旁轴中胚层，其被分割成体节。体节往下细分，包括生皮节，生肌节和生骨节。生皮节最终促进真皮层深入表面外胚层，生肌节促进轴向和附肢肌肉的发育，生骨节促进椎骨和肋骨的发育。脊索位于神经管的腹侧，为神经管和旁轴中胚层的发育提供生长因子。脊索被保留为椎间盘的髓核。
神经管缺陷可能发生在从大脑到尾部脊髓节段的中枢神经系统形成的任何地方。然而，脊髓腰荐部区域的缺陷已被更多地报道，可能与神经系统中尾部神经孔的后期发展有关。用于描述特定类型的神经管缺陷的术语可能会令人困惑，因为单个动物中可能存在多个缺陷。脊髓发育不良是指神经管形成期间，由于脊索，轴旁中胚层和神经板的异常相互作用，产生的任何脊髓畸形。脊柱闭合不全是指神经褶皱不能闭合并形成神经管，但该术语在很大程度上已被文献中的术语脊髓发育不良所取代。由于主要发生于威玛人的特定疾病被描述为脊髓功能障碍失望这一事实进一步混淆了这一术语，现在被认为是用词不当。在患有这种形式的脊髓发育不良的犬中，神经管正常闭合，但脊髓内可能存在一些异常，包括脊髓积水，脊髓空洞，脊髓空洞积水症，脊髓畸形，背侧和腹侧灰质异常。这种异常可能是由神经管闭合后套细胞的异常迁移引起的，但不是由于神经管形成失败引起的，正如其名称所表明的那样。脊髓裂描述了神经管闭合失败，其中皮肤外胚层仍然附着在神经板的边缘，阻止了脊椎骨在开放的神经板上的正确发育。脊髓裂需要伴随脊柱裂或椎弓不连。皮样窦是在罗得西亚脊背中最常报道的神经管缺陷，其由于在胚胎发生期间神经管与皮肤外胚层的异常分离而产生。脊柱裂是一种或几种椎弓未能在脊髓上闭合的病症。它可能发生在没有神经管异常（隐性脊柱裂）的情况下，因此没有伴随的神经系统症状。脊柱裂也可能与其他缺陷一起发生，例如脊膜膨出（通过开放椎弓的脊膜突出）或更常见的脊膜脊髓膨出（脊膜和神经组织通过开放的椎弓突出），如本案例报告。邻近脊膜脊髓膨出处或在脊膜脊髓膨出内的脊髓额外用来显示脊髓发育不良是很普遍的。在许多家畜动物中已经报道了脊柱裂，包括狗，猫和牛。神经管缺陷的病因怀疑是多因素依赖于基因－基因，基因－营养和基因－环境相互作用的。在人类中，许多因素与神经管缺陷有关，包括染色体和单基因疾病，孪生，血缘关系，地理区域，社会经济状况，季节变化，环境暴露于空气中的化学物质，体温过高和母体营养（叶酸，维生素B12，同型半胱氨酸，锌等）。
本文报道的犬被诊断为患有脊膜脊髓膨出的脊柱裂。绝大多数神经管缺陷发生在腰椎区域是由于原发性神经管形成的偏差，但也提出了继发性神经管形成的偏差。为了确定本文所述患者的缺陷是由原发性还是继发性神经管形成期间的偏差引起的，需要确定犬尾侧神经孔闭合的确切位置。缺陷发生于尾侧神经孔闭合部位的后侧表明是继发性神经缺损。虽然是推测性的，但本报告中描述的缺陷很可能是由于荐椎和尾椎发生病变而引起的继发性神经缺陷的结果。另外，神经上皮细胞的增殖柱可能与细胞柱后侧的上覆皮肤外胚层异常附着。当在这个发育中的神经管周围形成脊膜时，蛛网膜下腔在这种异常附着的部位延伸到皮肤表面。在某些时刻，随着脊柱生长速度超过脊髓及其神经，蛛网膜下腔与皮肤表面相通。当成骨中胚层无法在这种异常附着部位发育形成椎弓时，脊柱裂形成。或者，也表明，持续开放的尾部神经孔，导致继发性神经胚形成的后续偏差，产生双侧尾神经管。其他可能的解释包括神经管细胞的增生防止神经管融合，先前闭合的神经管破裂，以及脊髓背侧的血管缺损。这个病例也是独特的，因为蛛网膜下腔与环境直接相通。在理学检查中，发现CSF通过皮肤缺陷漏出，并且在MRI上确认了相通。之前有人提出脊膜膨出和上覆皮肤在单一位置的坏死可能会使液体排到皮肤表面。该研究的作者提出，从表面外胚层到神经管的附着点处的侵蚀，以及硬脑膜和蛛网膜层的分裂使CSF泄漏到皮肤表面上。
已有三篇关于犬神经管畸形手术治疗的报告，其中两项报告有良好的预后。在目前的情况下，进行外科手术以防止蛛网膜下腔感染。虽然未知，蛛网膜下腔的细菌污染导致脊膜脊髓炎可能会随着时间的推移而发生。因此，手术的主要目的是关闭皮肤缺损并切除蛛网膜下腔和外部环境间的联系。为此，手术成功了。此外，要求进行外科手术是为了防止随着犬成长而继发于神经结构拴系的神经功能恶化。术后4个月，在8月龄时，该犬没有出现任何其他神经系统症状，并且其初始缺陷有所改善，主要是滴尿。然而，更长的随访时间对于确定手术的长期成功是必要的。
在人类和动物中，各种其他先天性异常与脊柱裂相关。在动物中，已经报道了脑积水，小脑移位，邻近脊髓的脊髓发育不良，关节挛缩和其他椎体异常（例如块状椎或半椎体）。通过所进行的诊断检查，在本文报道的患者中未检测到此类先前报告的异常。
在人类中，脊柱裂与隐睾症有关。目前尚不清楚本文报道的患者中存在的隐睾是否与其脊柱裂相关。涉及睾丸下降的重要结构包括睾丸，附睾和输精管，睾丸的颅韧带，睾丸引带，提睾肌，生殖器股动脉感觉神经，以及包含生殖股神经脊髓核的第一和第二腰神经节。在睾丸的腹股沟阴囊的迁移过程中，睾酮与生殖道神经细胞体部存在的雄性激素受体结合，刺激降低生殖道神经的降钙素基因相关肽的释放。降钙素基因相关肽充当化学引诱物并指导发育中的引带进入阴囊。影响生殖器神经或其神经节细胞体部的神经元异常可导致隐睾症。尽管与神经管缺陷有关的这种病理生理学可以解释本文报道的病例的发现，但是其他可归因于生殖道神经的神经系统缺陷未被识别。然而，患有隐睾症的犬应该表明可能存在其他先天性缺陷，例如神经管缺陷，需要进行彻底的神经系统检查。由于隐睾症和神经管缺陷可能存在遗传病因，因此建议进行尽早绝育。
结论
据作者所知，这是第一例脊柱裂和脊膜脊髓膨出，以及MRI检查和成功的外科手术干预了这种先天性缺陷的病例报告。虽然手术干预的目的不能扭转神经系统的缺陷，而是闭合皮肤缺损和蛛网膜下腔防止将来的细菌感染蛛网膜下腔和随之的脊膜脊髓炎。需要进一步的研究以更好地了解神经系统发育不良的普遍程度，并确定接受手术干预的犬的长期结果。考虑到犬的脊柱裂和隐睾症之间可能存在关联，应该仔细检查同时发生与生殖器相关的畸形，如神经管缺陷等并发先天性疾病。
下面是我跟叶嘉贤医生在年共同治疗的一例脊柱裂脊膜脊髓膨出的手术病例。
4月龄雌性恶霸犬，主诉出生后后肢不能站立，1-2月龄才开始能站起来，大小便失禁，其它未见异常。图中可见后背臀部皮肤凹陷，毛发生长方向不同于其它毛发。肛周、尾根沾有大便。X线片见L7棘突消失，背板背侧缺陷。该处皮肤肌肉凹陷。诊断为L7脊柱裂。
10月24日给这只恶霸犬进行了手术，术中可见膨出的脊髓和牵拉脊髓的脊膜（下图所示）。切除脊膜与皮下组织间的粘连，复位脊髓，缝合脊膜。术后一个月，未见其他神经症状。大小便失禁的情况大为改善。大便的时候尾巴可以向上翘起，肛周、尾根基本不会再粘上大便。小便激动时会滴尿，外阴周围因为尿灼伤导致的皮炎已经痊愈。后续随访，恢复正常。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇