子宫肌瘤真实案例展示 - 继发性贫血

TUhjnbcbe - 2021/1/9 0:39:00

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早上，一位朋友来问我，她的一位亲戚，由于反复腹痛，大便潜血阳性，找不出病因，医院的医生建议，为了搞清楚他有什么病，需要“撇开肚子看看，肚子里面到底有什么问题？”病人很害怕，因此，朋友来问我，这能行吗?我给朋友说了前不久的一个病例。病人37岁，医院的临床医生，他反复出现便血半年，偶尔会出现恶心和呕吐症状，医院检查。由于自己是医生，所以，医院里能够想到的检查，都做了。腹部CT、胃镜、肠镜、腹部B超这些，当然是常规检查。医院查不出，医院查。后来，医院做了胶囊胃镜检查，也只发现小肠壁有点水肿，并没有特别的发现。这还能怎么办？他自己是专业人员，所以，医院的外科医生提出，他由于出现梗阻症状和便血，有剖腹探查的指征，他马上同意接受了剖腹探查手术。医生剖开了他的肚子，在肚子里仔细查看，终于在小肠壁上发现了一个肿块，手术中的快速病理证实为小肠腺癌。医院外科医生果断和及时的剖腹探查，他的病情，还会被延误！那他的预后，还要差很多。这次剖腹探查，还真顺利发现了病变，但是，有时候，医生用剖腹探查去发现病变，也仍旧会有一定的难度。我们来看看，我多次治疗的一个病人。17年前，我还是一个外科住院医师。有一天，来了一个病人，他是兰溪市人，农民，75岁。入院10年前，他因为直肠癌手术，做了腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)，在腹壁上有一个结肠造口袋。入院两年前开始，他不断出现贫血症状，每过2个月，他贫血就严重到需要输血的程度。医院，做了各种各样的检查和化验，唯一发现有异常的是：他的大便隐血阳性。通俗地说，是他的大便里有血，也就是说，他的胃肠道里有出血的情况。但是，整整两年，医院，根本就查不出来，他的胃肠道，到底是什么地方出血。那两年来，每过2个月，医院住院一次。他医院。医院。那时候，我是住院医师，我管他。我们第一考虑，就是他的结肠癌是不是复发了？但是他的肠道出血已经持续了两年，到现在也查不出什么地方有肿块，这个判断应该被排除了。我们给他化验大便，大便隐血阳性，说明还是胃肠道出血导致的贫血。我们也想到过会不会是肠道奇生虫病，反复送大便标本，找虫卵，但是大便里一直找不到虫卵。我们给他做了胃镜，只能看到食道，胃和十二指肠，在这些地方，医生没有发现任何问题。我们给他做了结肠镜，竟然也没有发现任何问题。这个时候，我们已经大致可以确定，他的病变部位在小肠。再做全消化道造影，还是没有任何发现。最后的一招就是，做DSA，就是数字减影血管造影，通过注入造影剂让血管成像，看看胃肠道出血到底在什么地方。可是，由于他的出血并不大，DSA也看不到出血的地方。到这个时候，我们能够做的检查，都已经做了。我们只是知道，他的小肠有出血，但是，到底什么地方出血，什么原因导致出血，我们还真无法弄明白了。事实上，就算医学发展到了今天，我们对于小肠部位的病变，我们能够采取的检查手段，还是很有限，因为小肠太长，里面根本就看不到。现在胶囊内胃镜可以看到小肠内的部分情况，可是那时候还没有这种高科技的东西。怎么办？剩下唯一的办法，就是剖腹探查了，就是打开肚子看看，里面到底有什么问题。可是，剖腹探查有两个问题，看起来都很难解决。第一个问题是：病人已经75岁了，手术的风险很大，万一开了刀，医院里，病人家属能够接受吗？医生该如何收场？另外一个问题是：打开肚子，有可能能够看到小肠大的病变，比如肠壁血管瘤等大的病变，但是也看不到肠子里面的小问题，因为我们不可能把所有肠子像剖鸡肠一样，剖开来看看啊。万一找不到病变的部位，家属和病人能够接受吗？因为有以上的顾虑，我们不敢给他做剖腹探查手术。病人输血改善贫血后，就回家了。两个月后，他又因为贫血，大便出血，来住院了。这一次，老先生和家人找到我们，坚决要求医生给他做剖腹探查手术。老先生和家人反复表示，这样莫名其妙地出血，却找不到原因，人也很痛苦，不如手术试试。医院了，不管人死活好坏，肯定不会怪我们，只会感谢我们。他们的诚意，打动了医生，我们就安排了给他做剖腹探查手术。当然，手术前做了充分的肠道准备，就是用泻药，尽量让他拉完肠道里的大便。我们打开他的肚子后，手术台上，我们一寸一寸地仔细看，仔细摸他肠子。最后，我们万分沮丧：我们还是找不到他小肠的任何病变！怎么办？这个时候，我们突发奇想：把胃镜机器搬到手术室来，请内镜医生来帮忙，我们在小肠上切开一个口子，把胃镜伸入小肠里面，看看里面能不能发现问题！当然，这一切在手术台上操作，还要做到无菌的要求。那个年代，没人报道过这种做法，这可是前无古人的尝试啊。当胃镜伸入病人的小肠后，我们很快就从胃镜显示器的屏幕上看到了惊人的一幕：病人的肠子上，挂满了白色的虫子。学过医的人都认得出来，这就是钩虫！肠壁上的钩虫。当时没有照相机和手机可以拍照，我就从网上找了个类似的图片。也就是说，患者小肠里有钩虫。钩虫成虫以口囊吸附在小肠黏膜绒毛上，以摄取黏膜上皮及血液为食。成虫经常更换吸附部位，并分泌抗凝血物质，故被钩虫吸附的黏膜不断渗血，大量钩虫奇生在小肠里，就引起慢性失血和血浆蛋白丢失，导致他的贫血。诊断明确以后，治疗非常简单：我们给他吃中美史克肠虫清两片，一次顿服。后来，他再也没有出现过贫血。

人体是很复杂的，医学是很复杂的，人的许多疾病，表现并不是教科书里写的那么典型，那么好判断。

在这个病例里，医生都曾经考虑过，会不会是奇生虫病引起的出血，在大便里反复找过虫卵，但是，就是没有发现。如果不是病人的诚意打动了医生，如果不是医生相信病人和家属，即使治不好也不会怪医生，谁敢给他开刀？他又怎么能够在反复求医2年以后得到确诊？

面对疾病这个共同的敌人，只有医患互信，才能一起努力，共同战胜疾病这个共同的敌人。

医患互信，不仅仅是病人信任医生，还有医生信任病人。医患互信，其利断金啊！打开肚子看看，专业的术语，叫剖腹探查。外科常见有四大类疾病：外伤、炎症、畸形和肿瘤。畸形和肿瘤很少有急诊，而外伤和炎症，就有很多急诊。外伤中，有一类叫做腹部闭合伤，最常见的是肝脏破裂、脾脏破裂之类大出血，这是最紧急的急诊，不立即急诊手术，往往就会导致病人死亡。炎症类中，有一种叫做继发性腹膜炎，也就是肚子里有东西发炎了或者坏掉了。这叫急腹症。病人往往肚子很痛，但是一时间却无法明确到底是什么地方坏掉了。有些急腹症，比如急性胰腺炎，不要动手术，也不能动手术。有些急腹症，则必须马上动手术。腹部闭合伤的大出血和需要马上洞手术的急腹症，需要马上动手术。做了外科医生，打开肚子不难，最难的是，知道要不要打开肚子，什么时候打开肚子。一般非急诊的情况下，借助Ｂ超、CT、ＭＲ、胃镜、结肠镜、消化道造影等现代化的辅助检查，医生可以有时间做充分的检查，检查清楚肚子里是什么问题以后，再手术，打开肚子。可是，急腹症和腹部闭合伤的病人需要马上动手术。有时候，查这些检查需要时间；有时候，这些检查只能得到一些间接的证据，却无法明确具体的病变部位。这个时候，就是最考验外科医生的时候，不做手术等下去，也许病人还没查明白就死了；马上手术，万一打开肚子，肚子里没有要外科医生处理的病变，也就是说没什么好割的东西，那这刀就白开了。如何平衡这２两者的关系，真的很难。我已经做了近22年外科医生，处理急腹症和腹部闭合伤的病人也数不清了，但是，每当这个时候，我还是战战兢兢，如履薄冰。要在在不耽误病人的病情，和不让病人白挨一刀找一个平衡点，我至今没有把握做到百分之百正确。

外科医生老前辈中流传一句话：“七查八查，不如剖腹探查。”他的本意就是，外科医生在临场决断的时候，要果断，不要查来查去，等病人都拖到很危险的时候再去动手术。

老前辈们也总结了很多条剖腹探查的指征，方便刚刚入门的外科医生学习和掌握。文章是写给普通人看的，这些指征我就不一一列举了。这些指征可以说明，腹腔内有大出血，有消化道穿孔，或者其他比如肠管坏死可能，但是具体到底是什么部位坏了，一下子又查不清楚。如果等完全查清楚，可能病人也死翘翘了。打个比方说，几块不同的肉，比如牛肉，羊肉鸡肉，装在盒子里，如果滴出来很臭的烂水，就说明肉已经腐烂了，至于是哪块肉开始烂了，只有打开盒子才知道。看到滴出来很臭的烂水，就是盒子里肉烂掉的标志。剖腹探查的指征也类似于此。这个时候，外科医生只能用终极刀法了：剖腹探查。

剖腹探查的意思，就是医生把病人肚子打开，找到病变的部位，在手术台上做相应的处理。最早的剖腹探查，切口的选择又是考验外科医生的问题，切口要暴露出病变部位才能做手术。肚子那么大，又不知道病变具体在什么地方，不可能像剖猪肚皮那么剖开呀。

上世纪九十年代末，我们有了腹腔镜，就很好地解决了这个问题。先从肚脐眼打个小洞，进入腹腔镜后，可以看到整个肚子里的病变，有些病变，可以在腹腔镜下完成。不能在腹腔镜下完成的，在切口的选择上，也明确多了。剖腹探查是外科医生处理急腹症和闭合伤的终极刀法，这个刀法是抢救病人用的。但是这种刀法也没有定式，只有打开肚子，才能够确定做什么手术。这个时候，需要医生勇于承担责任。这个时候也需要病人和家属，信任医生，配合医生。不能墨迹墨迹，拖延时间。要知道，每拖延一分钟，病人获救的希望就少一分。当年发生在深圳的八毛门事件，随后引发医患信任危机，医院多名患儿因"八毛门"事件影响，患儿家属拒做手术，导致病情恶化。最近十年，医疗界饱受一些不良媒体的抹黑和中伤，医患互相信任降到了很低。

如果一些外科医生，不求无功，但求无过，不明确病变部位不敢开刀，免得到时候被人告状赔钱；如果一些病人和家属，抱着对医生怀疑的心态，拖延必要的及时的剖腹探查手术，这就会使得一些急诊手术越来越急不起来。

没有了医患互信，外科医生再好的刀法也会大打折扣。我呼吁，如果一个医生告诉你需要马上剖腹探查，请信任他，配合他。医生和你无仇无怨，不会害你。就算柴会群这种医疗界的公敌，一旦躺到了手术台上，我也一定会尽我所能给他手术，毕竟病人就是病人啊。我希望每一个病人都明白，一旦到了手术台，最希望你活下来的，肯定是你的主刀医生。不必说什么救死扶伤，也不必提什么医者仁心，退一万步讲，病人死在手术台上，主刀医生即使不要赔钱，也会惹上麻烦吧。医患互信，不仅仅是病人信任医生，还有医生信任病人。医患互信，其利断金啊！白衣山猫

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