年轻患者A：“医生啊，我一直痛经厉害的，以后结婚了是不是影响生育啊”
中年患者B：“医生啊，我原来都不痛经的，怎么最近几年开始痛经了呢，而且越来越痛”
焦虑患者C:“医生我想切子宫，月经来的时候实在太痛了，简直痛不欲生”
最近临床遇到一位“小铁”姑娘，38岁，未婚未育，痛经10多年了，一直吃遍各种中药、止痛药，痛经能靠止痛药控制住，所以一医院看，月经量最近几年也越来越多，贫血多年，直到最近因为性生活出血才去当地看病，医院，一检查就发现子宫已经很大了，像人家怀孕两个多月的子宫，两个卵巢上也长了很大的囊肿，入院诊断：双侧卵巢的子宫内膜异位症，子宫腺肌病，贫血。
门诊经常会碰到各种痛经的患者，这些患者往往或伴有焦虑，经常听到一些年轻的痛经患者对将来的生育功能担忧不已，也有像“小铁”姑娘一样痛经痛到淡漠而忽视自己病情延误治疗的人。接下来我们就探讨一下“痛经”及其由来，以及“痛经”和“不孕”的关系。
“痛经”就是“子宫”得病了吗？痛经：是指月经期出现的子宫痉挛性疼痛，可伴腰酸、下腹坠痛或其他不适，严重者影响生活。痛经可分为两种：原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经：发生率约36%，不伴有生殖器的病变，这类一般不影响生育。其发生主要与分泌期子宫内膜前列腺素含量增多有关。口服避孕药或一些止痛药往往能缓解。继发性痛经：发生率高，由盆腔器质性疾病所致，常伴有不孕。常见原因如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、子宫畸形等。可见，“痛经”和”不孕”并不是因果关系，只是疾病引起的两种表现，常常同时出现。开篇的部分年轻患者就是原发性痛经，未来生育功能并不会受到影响，因此不必有过多焦虑。
如何判断自己是原发性还是继发性痛经呢？原发性痛经一般在月经初潮后1～2年内发病。而继发性痛经往往在成年后才出现。原发性痛经在生育后可能会自然缓解而继发性痛经一般不会。当然，自己判断都是不靠谱的，最重医院寻求专业的咨询和检查，排除了器质性的病变才能诊断为原发性痛经。导致继发性痛经最常见的两大疾病：子宫内膜异位症和子宫腺肌症，虽然同为迷路的子宫内膜引起，临床表现有相似之处也有所区别。
子宫内膜异位症：以下简称内异症，顾名思义，就是本来应该长在宫腔里的子宫内膜，长到了不该长的地方，如：卵巢表面，盆腔腹膜表面，直肠，膀胱或者是更深更远的地方.....随着内膜受激素影响发生周期性出血，刺激周围组织而产生疼痛。其发病原因尚不完全明确，可能与遗传、医源性种植（如剖宫产），月经血逆流等相关。
子宫腺肌症：是指子宫内膜侵入子宫肌层生长而产生的病变。约有15%的腺肌病患者同时合并内异症。其发病原因与遗传、子宫内膜基底层受损伤（如多次妊娠、多次刮宫、慢性子宫内膜炎症等）相关。
子宫内膜异位症的主要临床表现：
各种疼痛：如痛经、慢性盆腔痛、性交痛及急腹痛。
月经异常：15%-30%的内异症患者有月经问题，如月经量增多，经期延长或者月经淋漓不尽。
不孕：内异症患者人群中约有50%同时患有不孕，而不孕症患者中也有近30%患有内异症。其具体引起不孕的机制如1.引起卵巢功能下降；2.盆腔局部解剖结构的改变；3.盆腔内微环境改变等等。
其它特殊部位症状。肠道受累的可能出现腹泻、便秘；膀胱受侵犯的可能出现尿痛、尿频、血尿；腹部剖宫产瘢痕内异病灶可出现月经期疼痛，腹壁结节增大等。
子宫腺肌症的主要临床表现：
主要为逐渐加重的痛经。
月经量增多和月经期延长。
大约有35%的患者无明显症状。
子宫腺肌病往往给患者的生活带来极大的困扰，很是折磨人。而开篇的焦虑患者C就是门诊遇见的众多子宫腺肌病患者之一，有强烈的切除子宫意愿。
关于治疗方面，子宫内膜异位症及子宫腺肌病均需根据患者年龄、症状、体征、病变范围以及对生育的要求等制定个体化的治疗方案。
症状轻或无症状者可随访观察，有生育需求的轻症患者可在明确诊断后行药物治疗，病情重者可行保留生育功能手术，年轻无生育需求的重症患者可行手术+药物治疗，症状及病变严重的无生育需求的可行子宫和（或）双侧附件切除及病灶清除术。
前面讲的小铁姑娘采用的是手术+后续GnRH-a药物治疗+停药后积极备孕的治疗方案。
术中打开肚子一看，一塌糊涂，盆腔粘连极其严重，内异病灶广泛、弥漫、浸润。部分肠子粘连悬挂在腹壁上，部分肠子和子宫卵巢完全致密相连，子宫后陷凹完全封闭，打开封闭的陷凹后还能看见阴道直肠隔还有非常大一块很硬的病灶......术中尽量能分开的粘连都分开了，能清理的病灶都清理干净了，术后建议GnRH-a治疗6针，缩小子宫同时预防内异症复发，治疗结束后赶紧找个对象结婚生娃去。
浙江大学医院子宫内膜异位症诊治中心由浙江大学医院妇二病区创建，病区主任为张信美主任医师，在张信美主任的带领下该诊治中心医疗团队对处理各种复杂、难治型子宫内膜异位症和子宫腺肌病具有相当丰富的诊治经验。
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