时至今日，这一事件已成为质疑生物类似药有效性或安全性的“经典”案例，许多原研药的销售代表，都会在推广PPT中强调这一案例。
年，新英格兰医学杂志曾发表了一篇题为Purered-cellaplasiaandepoetintherapy.(BennettCL.)的论文，详细阐述了在促红细胞生成素（epoetin，EPO）治疗中，曾观察到不良事件——纯红细胞再生障碍性贫血（pureredcellaplasia，PRCA）表现出发生率的大幅波动。文中回顾了年起，EPO诱发PRCA的病例数开始上升，并于年达到峰值，在英国、法国、德国、意大利、西班牙等国家都有病例报道。虽然这一分析可能受给药途径、国别、报告日期等因素的制约；但可以发现，在所有案例中，涉及美国境外Eprex的案例，占比高达92%。此外，大多数案例，均是因慢性肾损伤继发性贫血而接受EPO皮下注射治疗的患者（chronickidneydiseasepatients,orhemodialysispatients）。[1]年-年全球发病率变化（Ref[1]BennettCL,NEJM）
EPO作为一款经典的生物制品使用历史较久，多用于治疗继发性贫血，全球范围内年销售额可达数十亿美元。上世纪八十年代末，安进、强生等企业即在美国、欧洲等主要法规市场提起EPO申请。并获得批准，EPO共有EPOα、EPOβ、达依泊汀（epoetinalfa,epoetinbeta,darbepoetin）等不同的形式，强生在欧洲获批的Eprex于年上市，安进在美国获批的Epogen也于年上市，两者同属于EPOα。EMA后续也批准了数家生物类似药。过往的用药历史中，并未发现如此集中的EPO诱发PRCA病例。[2]业界一般认为年前后Eprex的处方变化，是导致药物警戒系统拉响警报的主要原因。时值疯牛病盛行，有供应欧洲与加拿大的Eprex生产商，依照EMEA建议，以聚山梨醇酯代替之前使用的人血清蛋白（HumanSerumAlbumin,HSA），作为处方的稳定剂，以避免潜在的疯牛病或HIV病*污染蛋白制品的可能。但是同期美国用药，无论是第一代EPO，还是第二代EPO-达依泊汀，均仍使用HSA作为处方稳定剂。这或许可解释为何大量病例均发生在美国境外。此外，出于经济考虑，患者在90年代，趋向选择皮下注射的给药方式。[3][4]作为欧洲销售的Eprex的生产商，强生自己给出的解释得到了广泛认同——辅料聚山梨醇酯80会带来包材相容性问题，增加了注射推杆橡胶塞的浸出物，进而表现出佐剂效应（adjuvanteffect），增强了免疫原性，催生出更多抗EPO抗体，诱发PRCA病例。也有学者认为，强生这一结论并不可靠，对其发布的关键动物试验（Sharma,B.,Bader,F.,Templeman,T.,Lisi,P.,Ryan,M.Heavner,G.A.Eur.J.HospitalPharm5,86–91().）以及免疫学解释表示质疑，并认为“Eprex因聚集（aggregate）而诱发免疫原性”。聚集是重组生物制品常发生的内源性问题，限于篇幅，本文不再继续分析这些争论。但质疑者同样认为，处方变化带来的高浓度聚山梨醇酯，是品种变性的根源。[5]FDA于年发布的指南定稿，《治疗性蛋白的免疫原性分析》，对处方与包材可能引发的免疫原性问题，也作了专门论述。指南中提到，含有聚山梨醇酯的处方，尤其是在胶塞未加聚四氟乙烯镀膜的条件下，可能致使包材浸出有机成分，这些成分具有免疫调节活性并可能引发免疫原性问题（参考了Boven等在年发表的论文）。[6]各国监管部门与生产厂商并未放任事态发展。随着生产厂商给胶塞增加覆膜，改进贮存与运输条件，以及监管部门管制皮下注射给药方式等措施的出台，年EPO诱发的PRCA病例数与年相比就有较大下降。在年的统计中，发生率已下降至年以前的水平。[2]有趣的是，时至今日，这一事件已成为质疑生物类似药有效性或安全性的“经典”案例，许多原研药的销售代表，都会在推广PPT中强调这一案例，并重申一些经典论文中的表述，如：“生物制药产品的生产工艺和程序比传统的小分子药物生产复杂。传统的药物通常是一类相对分子质量在~0的化合物分子，而生物制药产品通常是一类较大的，结构复杂的异源性蛋白，相对分子质量在~。与传统小分子药物的生产相比，生产生物制药的厂家需要大量的批次记录（vs.10），产品质量检验（vs.），更严格的程序步骤（vs.）以及更多的程序数据入口（vs.）。生物制药分子的特点是相对分子质量大，结构复杂，其来源多为活体细胞，这些特点决定了其对生产环境的敏感性。细胞培养的条件（温度、营养）、产品的加工、纯化、储存和包装都会影响产品的生产，整个过程中的微小差别会对最终产品的质量、纯度、生物特性以及临床效果产生巨大的影响。”[7]此事或许还给EPO申报者的临床试验设计、以及监管机构的审评策略带来了影响。如何评价生似药的相似性，这一讨论从未停止过。本文不再进一步回溯探讨后续EPO申请的审评情况。但无论是*府还是企业，对于如何获取更多的产品信息，以更好的显示与原研的相似性或变更前后的可比性，以及如何避免给患者引入免疫原性或者其它额外风险，都应不断的加以思考。注释墙促红细胞生成素（Epoetin，EPO）：一种治疗用重组蛋白，治疗继发性贫血，已有同种生似药上市纯红细胞再生障碍性贫血（Pureredcellaplasia，PRCA）：本例中EPO制剂表现免疫原性所导致的直接后果EPOα、EPOβ、达依泊汀（Epoetinalfa,Epoetinbeta,Darbepoetin）：不同亚型的促红细胞生成素Eprex、Epogen：促红细胞生成素α的两个商品名,其中Eprex由强生生产销往欧洲，是本文所论述药物警戒事件的主角渗出物（Leachates）：通常指在药品作用下从包材中溶出的物质，可能增高杂质水平,影响处方稳定性与安全性免疫原性（Immunogenicity）：刺激机体免疫系统作出反应的属性，是生物制品常见的不良反应诱因佐剂效应（Adjuvanteffect）：免疫学术语,指改变免疫类型或增强免疫效果聚集（Aggregate）：生物制品常见的变性方式，可能引起效价降低与意外的免疫效应人血清蛋白（HumanSerumAlbumin,HSA）：生物制品常用的一种人源稳定剂聚山梨醇酯（Polysorbate）：生物制品使用的另一种稳定剂，也是注射剂的常见辅料慢性肾损伤患者（Chronickidneydiseasepatients,orhemodialysispatients）
编译：识林-葳Reference[1]BennettCL,LuminariS,NissensonAR,etal.Purered-cellaplasiaandepoetintherapy[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(14):-.