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于小勇
肾性贫血是慢性肾衰维持血液透析患者的一种常见的并发症，会导致患者抵抗力降低、继发感染、出现头晕症状等，严重降低患者的生活质量。规范合理地纠正肾性贫血在临床实践中是非常重要的。在使用促红素治疗肾性贫血患者的过程中，补充铁剂及维生素，充分透析，积极纠正CKD-MBD，蔗糖铁是临床常用的铁剂之一，在临床应用中能取得良好的效果。
(一)红细胞生成减少
1.促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)缺乏EPO是肾脏分泌的一种糖蛋白类激素,能与红细胞表面的EPO受体结合,刺激红细胞增生、分化和成熟。EPO大约90%由肾小管旁间质细胞合成。尿*症患者由于肾组织的纤维化,EPO合成明显减少,绝大多数患者存在EPO缺乏。
2.铁及维生素缺乏透析患者由于胃纳欠佳或特殊的烹饪方式,造成铁摄人减少,存在明显的铁缺乏。且多数患者体内有明显的微炎症状态,氧化应激反应增强,造成铁的利用障碍,加重了铁缺乏的状态。另外,大量的维生素在透析中丢失,补充不足,也会造成造血原料的缺乏。
3.继发性甲状旁腺功能亢进由于透析患者合并钙磷代谢紊乱,出现继发性甲状旁腺功能亢进,过高的iPTH对红细胞的生成有抑制作用。iPTH能够抑制内源性EPO的产生,使原本就生成不足的EPO进一步下降。其次,iPTH的升高造成骨代谢的紊乱,严重的肾性骨病,无论是骨质疏松还是骨软化,均会造成骨髓造血微环境的改变,造血干细胞活化受押,红细胞生成减少。另外,iPTH可以通过抑制Na+-K+-ATP酶活性,抑制红细胞糖酵解,干扰红细胞能量代谢，使红细胞生命缩短。
4.合成骨髓浸润性疾病透析患者合并肿瘤占10%左右。肿瘤本身消耗及其对骨髓的浸润也会造成红细胞生成减少。
(二)红细胞破坏过多
1.透析不充分尿*症*素损伤红细胞膜上的Na-K-ATP酶,导致红细胞脆性增加。透析患者存在渗透压的变化及晚期的氧化应激产物,造成红细胞膜稳定性下降,容易被破坏。
2.失血
(1)急性失血:透析患者抗凝过度造成消化道、呼吸道、皮下等组织器官出血;抗凝不足导致透析器及管路栓塞失血;
(2)慢性失血:长期维持性透析患者反复的抽血检查、透析器及管路内的少量失血、女性患者月经过多等均会造成贫血加重。
3.自身免疫性疾病如活动系统性血管炎、狼疮性肾炎、干燥综合征、抗肾小球基底膜病等多种自身免疫病可造成终末期肾脏病。患者进行透析后,原发病活动仍可造成贫血加重。
(一)症状
贫血的临床表现主要是由于组织缺氧和代偿性心搏出量增加这两方面的结果。乏力、呼吸困难最常见,其他症状包括注意力难以集中、头晕、睡眠障碍、畏寒以及头痛等。上述症状进展缓慢,机体可逐渐代偿。严重贫血时,心输出量增加明显,可出现心悸、体力下降以及左心室肥大。有些患者的止血功能、免疫功能、性功能和认知能力同时下降。心绞痛、间歇性跛行和一过性脑缺血偶见。
(二)体征
皮肤黏膜苍白是最突出的体征,尤其是甲床、手掌、口腔黏膜等部位。心脏听诊可在心尖区闻及收缩期杂音。
患者某某某，男，55岁。“2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭-尿*症（血液透析状态），肾性贫血”。血常规检查结果显示血红蛋白≦90g/L或红细胞比容≦30%，转铁蛋白饱和度≦20%，血清铁蛋白≦μg/L；
给予该患者透析结束后静脉注射促红素IU，每周2次；联合蔗糖铁治疗，在透析结束前1h,给予患者蔗糖铁mg+0.9%氯化钠ml静脉注射，每周一次，治疗三个月。（透析患者常规饮食）
治疗三个月后患者的实验室检查结果如下：
由化验单可以看出，三个月前的转铁蛋白饱和度11%，血红蛋白84g/L。三个月后转铁蛋白饱和度28%，血红蛋白g/L。并且患者乏力、纳差等贫血症状得到了改善。
结论
肾性贫血是血液透析患者常见的一种伴发血液系统疾病，会对慢性肾衰患者的脏器功能产生一定损害。贫血会促进血液透析患者的氧化应激反应，导致缺血缺氧，进而使肾病进一步发展。同时贫血还会导致患者多种心血管系统并发症的发生，因此对血液透析患者的肾性贫血需要积极治疗。
血液透析可以使患者的肾病症状得到改善，但患者因肝脏铁滞留、肠道铁吸收不良、频繁抽血化验等造成血清铁低下，对机体血红蛋白的合成产生严重影响，导致贫血的发生。促红素可促进红系造血母细胞的增殖分化，促进血红蛋白的合成，纠正肾性贫血，防止反复输血并发症，临床治疗效果良好。促红素纠正贫血会增加机体对铁的需求，对血液透析患者应补充铁剂。有临床研究表示：促红素治疗可引起高血压的发生。临床上对血液透析患者主要通过三种途径进行补充铁剂:(1).口服铁剂。方便安全，但很难保证铁剂的生物利用度，且与钙磷结合剂、降压药物等联合应用对铁剂的吸收产生影响，患者会出现消化不良、腹胀腹泻等不良反应，长时间服用导致患者依从性不佳。(2).肌肉注射铁剂。容易导致局部肌肉坏死，因此不常用。(3).静脉注射铁剂。蔗糖铁通过静脉注射的途径给药可在注射10min后达到峰值浓度，参与红细胞生成，与口服途径比较能更快地改善患者的缺铁状态，及时纠正贫血，治疗安全性良好。有关指南要求透析患者补铁首选静脉输注。据相关研究报道：通过口服途径、静脉注射途径对维持性血液透析肾性贫血患者进行铁剂补充治疗，结果静脉补铁患者治疗8周后其血红蛋白水平、红细胞计数、转铁蛋白饱和度、红细胞比容以及血清铁蛋白水平均得到了明显改善，静脉补铁患者的不良反应明显少于口服补铁患者。因此认为静脉注射蔗糖铁可在短时间内使维持性血液透析患者的肾性贫血得到纠正，且不良反应少。
据文献记载，促红素联合蔗糖铁的治疗前后的血红蛋白水平、红细胞计数、转铁蛋白饱和度、红细胞比容以及血清铁蛋白水平均比治疗前高且具有统计学意义（P0.05）；但治疗前后的收缩液及舒张压差异无统计学意义（P0.05）。提示促红素联合静脉注射蔗糖铁治疗血液透析患者肾性贫血的临床效果显著，且对患者的血压水平无明显影响，治疗安全性更高，值得临床推广。
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