全球每年进行的择期手术逾3亿例次，其中逾万例患者发生术后并发症，导致每年万例患者死亡。急性肾损伤（AKI）被认为是与术后感染增加、住院周期延长、死亡率增高相关的主要术后并发症之一。
一项纳入万例手术患者的研究表明，术后AKI发生率为12%。手术大小、手术性质、年龄、合并疾病及并发症（如脓*症）都与术后AKI相关；有研究表明，慢性肾病（CKD）与AKI的发生关系最为密切，术前合并CKD也与术后死亡率密切相关。然而，这些相互关系是否与AKI进展有关，CKD是否可以作为死亡率相关的独立风险因素尚不明确。年11月，AnesthAnalg在线刊发国际外科结局研究组（ISOS）的一项研究，通过国际多中心前瞻性队列研究对择期手术后急性肾损伤与死亡风险进行了探索。
背景本项目通过对国际外科手术结局研究（ISOS）收集的数据进行研究，对AKI发生率和与术后结果的相关性进行前瞻性分析。这些数据来自27个国家，包括低收入、中等收入和高收入国家择期手术患者的数据。根据以往的单中心研究结果，推测CKD诊断与死亡可能与AKI的发生有关。本研究主要目的是明确AKI的发生和严重程度与患者院内死亡率的关系，使用多变量模型来发现潜在易混杂的外科变量，包括术前通过肌酐估算肾小球滤过率(eGFR)。
方法数据采集：这是一项行择期住院手术的成年患者为期7d的国际队列研究。日间手术、行放射学治疗及急诊手术的患者被排除在外。收集患者数据直到至其出院，并在30d内回访。超过20医院，有≥10医院的国家和具有患者完医院，才有资格纳入ISOS核心数据库。术后AKI由当地研究人员根据年AKI指南进行分级。使用CKD-流行病学研究组肌酐公式根据年龄、性别、术前血清肌酐和种族进行计算eGFR。
研究指标：主要指标是评估术后30d内医院死亡率（预后）与术后AKI暴露的独立相关性，应用多变量logistic回归分析评估术前肾功能和其它可能与术后死亡或AKI相关的变量。研究次要指标是评估术后AKI作为结果变量，与术前临床和人口统计资料以及手术性质的独立相关性，能够更好地了解与AKI相关的患者特征，这些特征可能会影响对AKI与死亡率之间关系的评估。
结果ISOS研究核心数据库收集来自27个国家家医院的例患者。排除掉16例人口学数据不完整的患者，例没有记录术前血清肌酐的患者，以及例让人质疑的肌酐基线数据的患者，剩下19个高收入国家（例）和7个中等收入国家（例）例患者用于此项分析。
AKI各期的术前临床和人口统计学特征见表1，手术和麻醉情况见表2。例患者中有例(0.5%)在30d内死亡，例患者(2.0%)发生AKI；发生AKI的例患者中有73例(9.8%)医院，该73例死亡患者中有37%在手术后被诊断为AKI。在例大手术患者中，AKI发生率为4%。中等收入国家的AKI发病率为0.8%，高收入国家为2.9%（P0.）；当发生AKI时，中等收入国家患者死亡的可能性更大：中等收入国家的例AKI患者中有24例（27%）死亡，高收入国家例AKI患者中的49例（7%）死亡（P0.）。死亡率随AKI严重程度增加而增加，在例AKIⅢ期的患者中，有41例（29%）医院。医院死亡率结果的单变量分析揭示了AKI作为术后并发症的临床意义，Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期AKI医院死亡率相对于无AKI患者死亡率的OR值分别为8.88（95%CI，4.87-16.2）、33.3（20.3-54.6）和.9（78.1-.1）（表1）。与死亡密切相关的次要分类变量是ASA等级。
表1本研究所纳入患者及AKI分期后的一般特征
表2本研究所纳入患者的手术情况
经过对术后AKI与医院死亡率之间关系的评估，以及对术后死亡风险独立相关的其他变量混杂效应的调整。最终，年龄、术前eGFR、ASA分级、术前血红蛋白、吸烟状况、转移癌、中风、手术部位、腹腔镜手术以及手术严重程度这些变量保留在最后的logistic回归模型中。在最终模型中，研究发现术前eGFR与死亡率存在显著的非线性关系。此外，年龄和eGFR也存在显著的关联（线性关系）。死亡率与AKI的严重程度密切相关(图1)。最后，敏感性分析评估了一个包含与AKI发展显著相关的所有术前变量（术前诊断的心力衰竭或肝硬化）的模型，这些变量在经过选择后并未纳入最终的死亡率模型中。而在此分析中，死亡率与AKI之间的关系基本没有变化。
图1患者院内死亡率的logistic回归分析
AKI医院死亡率相关。术前eGFR增高或降低都与死亡风险相关。不发生AKI情况下，术前eGFR低的患者并不具有高的死亡风险。高eGFR(90mL·min-1·1.73m-2)与中年以上患者死亡率增加有关。eGFR基础值低的年轻患者死亡的风险接近无肾功能不全的老年患者。eGFR和死亡风险的这种复杂关系只有在将年龄和eGFR之间的相互作用以及AKI诊断纳入建模之后才变得完全明显。
模型中的相关性测试显示，AKI诊断在中等收入国家表现出更高的死亡风险相关性。ISOS中缺乏低收入国家提供的术前肌酐数据，因为只有中等和高收入国家被纳入此项研究。
筛选了与AKI进展有关的术前变量。经过变量选择和建模后，术前eGFR与AKI显著相关。但是，随着eGFR低于90，AKI的风险逐渐增加。中等收入国家AKI的诊断率低于高收入国家。
结论本研究证实AKI作为一个临床上有意义、可预见的手术后果，与择期手术患者术后死亡风险密切相关。CKD的主要死亡风险，可能与AKI的急性发作密切相关。老年患者中eGFR异常增高（低血清肌酐）也与死亡风险的增加有关。
麻海新知的点评本研究显示AKI发生率12%~13%，并得出结论，AKI是与术后死亡率密切相关的并发症。数据分析得出，手术后30天内死亡率0.5%，AKI发生率2.0%，医院死亡患者中，37%在手术后被诊断为AKI；在大手术患者中，AKI的发生率高达4%。
更有意思的是，中等收入国家的AKI发病率为0.8%，而高收入国家为2.9%；然而，当发生AKI时，中等收入国家患者死亡的可能性更高（27%vs7%），本文并没有分析可能原因，是否与中等收入国家的AKI诊断率低治疗不及时等有关需要进一步的研究。术前存在CKD的患者即使术前eGFR低，如果术后不发生AKI，并没有明显增加术后死亡率；但是，术后一旦发生AKI，明显增加术后死亡率。本研究另外一个重大发现是，老年患者eGFR＞90ml/min.1.73m2增加预测术后死亡的风险。
本研究的优势是样本量大，涉及范围广，采用大数据分析，纳入了全球27个国家家医院的数据进行研究，并医院、不同收入国家的数据。其不足之处也正因为数据的面广，可能导致均一性的差异，比如AKI的定义或分级标准在不同区域的国家、医院可能存在差异，可能导致分析结果出现差异。
术后AKI的发生率较高，并显著增加患者术后死亡率。围手术期如何保护肾功能，早期预防和诊治术后AKI的发生，是麻醉科医师思考和研究的焦点。
（编译陈芳；述评周懿）
原始文献：ChauderyH,MacDonaldN,AhmadT,etal.AcuteKidneyInjuryandRiskofDeathAfterElectiveSurgery:ProspectiveAnalysisofDataFromanInternationalCohortStudy.AnesthAnalg.Nov9.doi:10./ANE..
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