慢性肾衰竭系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全这一统一性结局。
慢性肾衰竭系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现肾功能不全发展到最终的统一性结局。目前这一概念在全球肾脏病界已被慢性肾脏病（CKD）所取代。
CKD指肾损害或肾小球滤过率（GFR）60ml/（min·1.73m）持续3个月以上；肾损害指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。
近年来根据国际公认的K/DOQI指南，临床按照肾小球滤过率的水平将CKD分为5期，其中～5期为慢性肾衰竭进展的不同阶段。
1期：肾损害GFR正常或升高[≥90ml/（min·1.73m）]。
期：肾损害伴GFR轻度下降[60～89ml/（min·1.73m）]。
3期：GFR中度下降[30～59ml/（min·1.73m）]。
4期：GFR重度下降[15～9ml/（min·1.73m）]。
5期：肾衰竭[GFR15ml/（min·1.73m）]。
慢性肾衰竭（或慢性肾脏病）病因多样、复杂，在我国以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见。感染、血容量不足（出血或液体入量不足及丢失过多）、不适当药物的应用、血压增高、尿路梗阻、饮食不当等因素可导致慢性肾衰竭患者肾功能急骤恶化。
表07-01慢性肾脏病分期及建议
分期
特征
GFR[ml/（min·1.73m）]
防治目标–措施
1
GFR正常或升高
≥90
CKD诊治；缓解症状；保护肾功能
GFR轻度降低
60～89
评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险
3a
GFR轻到中度降低
45～59
3b
GFR中到重度降低
30～44
延缓CKD进展；评估、治疗并发症
4
GFR重度降低
15～9
综合治疗；透析前准备
5
ESRD
＜15或透析
如出现尿*症，需及时替代治疗
二、临床表现在慢性肾衰竭的不同阶段，其临床表现也各不相同。在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰痛、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中*及轻度贫血。慢性肾衰竭中期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿*症时，可出现急性肾衰、严重高血钾症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。
1．水、电解质酸碱平衡失调
（1）水：慢性肾衰竭患者可有水潴留但也有脱水者。肾小管浓缩功能受损时，患者可有夜尿增多，排出的是低渗尿。当肾小球普遍严重受损时滤过减少、出现少尿。总之慢性肾衰竭患者对水的调节能力很差，要密切观察患者液体出入量及病情变化，以作出适当的处理。
（）钠：正常肾脏有保存钠的功能。当肾功能受损时此功能亦受影响，故对慢性肾衰竭患者除非有水钠潴留情况外，不必严格限制钠的入量。
（3）钾：晚期肾衰竭患者多有血钾增高，尤其是少尿、代谢性酸中*、用药不当及处于高分解状态等患者，可以出现致命的高钾血症。
（4）钙磷平衡失调：慢性肾衰竭患者排磷减少致血磷升高，肾脏产生活性维生素D3的功能减退，均致血钙降低。血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。骨骼系统表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症，最终肾性骨硬化。患者可有骨酸痛甚至发生自发性骨折。
（5）镁：当肾小球滤过率低于30ml/min时，可以出现高镁血症，有纳差、嗜睡等表现，故要注意与慢性肾衰竭的非特异表现鉴别。
（6）酸碱平衡失调：肾功能减退，排出酸性物质减少、肾小管泌氢泌NH4＋能力下降致血浆中HCO3-浓度下降出现代谢性酸中*。肾小球病变的酸中*血氯正常，阴离子间隙增大；某些肾小管病变，为高氯性酸中*，阴离子间隙正常。当酸中*时体内多种酶活性受抑制时，患者可有严重临床表现，出现呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。
．消化系统 慢性肾衰竭患者最早出现的症状经常是在消化系统。通常表现为食欲不振、恶心、呕吐等。患者口中有异味。可有消化道出血。
3．心血管系统 大部分慢性肾衰竭患者有不同程度的高血压。多因水钠潴留引起，也有血浆肾素增高所致。高血压、高血脂及尿*症*素等的综合作用，患者可有尿*症性心肌病，可以出现心力衰竭心律失常，晚期或透析患者可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展；患者可因冠心病而致命。心血管并发症同时也是导致慢性肾衰患者死亡的最常见原因。
4．血液系统 主要表现为贫血和出血倾向。慢性肾衰竭患者血液系统有多种异常。有程度不等的贫血，多为正常细胞正色素性贫血。引起贫血的主要原因是受损害的肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。尿*症患者血浆中存在的红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、失血、营养不良等诸多因素也是造成其贫血的原因。患者末梢血白细胞和血小板的数目变化不大，但其功能受损，所以患者易发生感染并有出血倾向（与凝血机制异常亦有关系）。
5．神经、肌肉系统 慢性肾衰竭患者早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随着病情进展患者表现出尿*症性脑病（如嗜睡、抽搐、昏迷等）和周围神经病变症状（可单发或多发，一般感觉障碍比运动障碍明显）。感觉障碍表现为肢体麻木、刺痛、烧灼感、不宁腿综合征、上下肢远端呈手套和袜套样感觉障碍，运动障碍表现为肌无力，重者可瘫痪。
6．肾性骨营养不良（即肾性骨病） 表现为纤维（囊）性骨炎（高转化性骨病）、肾性骨软化症（低转化性骨病）、骨质疏松症、最终肾性骨硬化。患者可有骨酸痛、甚至发生自发性骨折。早期靠骨活检明确诊断。此种骨病与缺乏活性维生素D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、铝中*等因素有关。
纤维囊性骨炎主要由于继发性甲状旁腺功能亢进导致的PTH过高引起，其破骨细胞过度活跃，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。
骨软化症主要由于骨化三醇不足或铝中*引起的骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积；成人以脊柱和骨盆最早且突出，可有骨骼变形。
7．呼吸系统 慢性肾衰竭患者有代谢性酸中*时呼吸深而长，水钠潴留和心力衰竭可以出现肺水肿；还可以有尿*症肺，胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影，与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎等因素有关。
8．内分泌系统 慢性肾衰竭患者表现有多种内分泌功能受损。表现为：①肾脏本身分泌EPO减少致贫血、分泌活性维生素D3减少致肾性骨病、肾脏本身降解、排出激素的功能降低致一些激素在体内蓄积如胰岛素。②患者有甲状腺及性腺功能受损的表现，如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。
9．代谢紊乱 慢性肾衰竭患者的蛋白质氨基酸、脂肪、碳水化合物代谢均不正常。患者总体蛋白分解大于合成造成严重的蛋白质缺乏。同时氨基酸代谢紊乱，必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对升高。有高脂血症主要是甘油三酯增加，低及极低密度脂蛋白升高。患者空腹血糖多正常但糖耐量降低，这与胰岛素靶组织反应受损有关。
10．其他 慢性肾衰竭患者多有皮肤瘙痒，面色较暗且萎*并稍有水肿感。这些患者整体各个方面的异常，使其更易发生感染并危及生命。
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第二章红细胞检查
一、红细胞生理
1.晚幼红脱核成网织红细胞，约需72h;网织红细胞经约48h成完全成熟的红细胞,释放入血液,平均寿命d,衰老红细胞主要在脾破坏,分解为铁、珠蛋白和胆红素。
2.红细胞通过血红蛋白(Hb或HGB)来实现交换和携带氧气和二氧化碳的功能。Hb是有核红细胞和网织红细胞合成的，每克血红蛋白可携带1.34ml氧。
二、红细胞计数
1.成年男性红细胞计数的参考值为(4.0-5.5)×/L:成年女性为(3.5-5.0)×/L;新生儿为(6.0-7.0)×/L。
医学决定水平:高于6.8×/L,应采取治疗措施;低于参考值低限,为诊断贫血界限,应寻找病因;低于1.5×/L应考虑输血。
2.红细胞临床生理性变化有:(1)年龄与性别的差异，新生儿出生前处于生理性缺氧状态;(2)精神因素;(3剧烈体力运动和劳动;(4)气压减低;(5)妊娠和老年人；（6）新生儿,由于出生前处于生理性缺氧状态,故红细胞明显增高。
3.改良牛鲍计数板:将特制的专用盖玻片覆盖其上,形成高0.10mm的计数池。计数池内划有长、宽各3.0mm的方格,分为9个大格,每个大格面积为1.0mm2,容积为0.1ml(ul)。其中,中央大方格用双线分成25个中方格,位于正中及四角的5个中方格是红细胞和血小板计数区域每个中方格用单线分为16个小方格。四角的4个大方格是白细胞计数区域,用单线划分为16个中方格。
操作方法：2ml红细胞稀释液中加血10μl，混匀后，充入计数池，静置3-5min,在高倍镜下，计数中央大方格内正中及四角的5个中方格内的红细胞数。
红细胞计数稀释液：
（1）Hayem液氯化钠（NaCl）--调节渗透压
硫酸钠（Na2SO4）--防止红细胞聚集、粘连流连
氯化高汞（HgCl2）--防腐剂，有*高仿
（2）枸橼酸钠稀释液：枸橼酸钠—抗凝和维持渗透压
甲醛—防腐和固定红细胞
氯化钠—调节渗透压
三、血红蛋白测定
1.HiCN测定法原理:血液中除硫化血红蛋白（SHb）外的各种Hb均可被高铁氰化钾氧化为高铁血红蛋白，再和CN-结合生成稳定的棕红色复合物-氰化高铁血红蛋白，其在nm处有一吸收峰。此法被ICSH推荐为血红蛋白测定的参考方法。但其致命弱点是氰化钾试剂有剧*,使用管理不当可造成公害。存放HiCN转化液的容器应为：棕色玻璃瓶
2在正常情况下，99%Hb的铁原子呈Fe2＋状态，称为还原Hb，1%呈Fe3＋状态，称为高铁血红蛋白，只有Fe2＋状态的Hb才能与氧结合，称为氧合血红蛋白。
在吸收和形成血红蛋白时为Fe2＋，其余为Fe3＋
3.参考值:正常成年男性-g/L;女性-g/L,新生儿:-g/L。红细胞和血红蛋白量有日内波动,上午7时达高峰,随后下降。
4.血红蛋白意义与红细胞计数类似，但在贫血程度的判断优于红细胞计数。比如发生大细胞性贫血或小细胞低色素贫血时,红细胞计数与血红蛋白浓度不成比例。大细胞性贫血的血红蛋白浓度相对增高,小细胞低色素贫血的血红蛋白减低,但红细胞计数可正常。
四、红细胞形态检查
1红细胞形态参考值:瑞氏染色血涂片成熟红细胞形态为双凹圆盘形,细胞大小一致、平均直径7.2μm,淡粉红色,中央1/3为生理性淡染区,胞质内无异常结构。
2.红细胞大小改变小红细胞:
(1)小红细胞：直径＜6μm。正常人偶见。见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形细胞增多症。(2)大红细胞：直径＞10μm。见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血等。
(3)巨红细胞：直径＞15μm。巨幼细胞性贫血。(4)红细胞大小不均：红细胞间直径相差一倍以上。见于严重的增生性贫血（如巨幼细胞性贫血）。
3.红细胞内血红蛋白含量改变
(1)正常色素性：红细胞呈淡红色，中央有生理性浅染区。见于正常人、急性失血、再生障碍性贫血和白血病等。(2)低色素性：中央生理性浅染区扩大，成为环形红细胞。见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血、某些血红蛋白病。(3)高色素性：红细胞中央浅染区消失，整个红细胞染成红色，胞体增大，见于巨幼细胞性贫血。(4)多色性：是尚未完全成熟的红细胞，胞体较大，胞质内尚存少量嗜碱性物质（RNA），红细胞染成灰红色或淡灰蓝色。见于正常人（极少）、骨髓造红细胞功能活跃（如溶血性或急性失血性贫血）。
(5)细胞着色不一：同一血涂片同时出现低色素、正常色素性两种细胞，又称双形性贫血，见于铁粒幼红细胞性贫血。
4.红细胞形状改变
(1)球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症（红细胞膜丢失，渗透脆性试验）
(2)椭圆形红细胞：遗传椭圆形红细胞增多症（细胞骨架蛋白）
(3)靶形红细胞：珠蛋白生成障碍性贫血
链接：
(4)镰形红细胞：HbS
榴莲，榴—硫，莲—镰
(5)泪滴形细胞：骨髓纤维化
泪腺，腺—纤
(6)棘红细胞：见于遗传性或获得性β-脂蛋白缺乏症
(7)裂红细胞：见于DIC、严重烧伤
与白血病时白细胞裂孔现象的区别
(8)缗钱状形成：多发性骨髓瘤MM
MM爱钱
多发性骨髓瘤的特异性细胞：火焰状瘤细胞火辣的MM。联系在一起就是火辣的MM爱钱。
(9)新月形红细胞：见于某些溶血性贫血（比如PNH）
(10)点彩红细胞：见于铅中*
(11)口形红细胞：见于口形红细胞增多症
(12)红细胞形态不整：见于某些感染、严重贫血、巨幼细胞性贫血
5.红细胞内出现异常结构
(1）豪乔小体（染色质小体）：是核的残留物
红乔白杜
(2）卡波环：是胞质中脂蛋白变性所致
(3）嗜碱性点彩红细胞：重金属（铅中*）
点石成金
(4)寄生虫
五血细胞比容测定
1.血红细胞比容测定参考值:温氏法:男性0.40-0.50:女性0.37-0.48。
2.增高见于各种原因所致血液浓缩,如大量呕吐、大手术后、腹泻、失血、大面积烧伤、真性红细胞增多症、继发性红细胞增多症等。
3.减低见于各种贫血。但不同类型的贫血,Hct减少程度与RBC计数值不完全一致。
六红细胞平均指数
1.MCV红细胞平均体积MCV=HCT÷RBCx；单位：飞升fl，1fl=10-15L
MCH平均红细胞血红蛋白含量MCH=Hb÷RBCx；单位：皮克pg，1pg=10-12g
MCHC平均红细胞血红蛋白浓度MCHC=Hb÷HCT；单位g/L
平均红细胞体积MCV：82-fl，
平均红细胞血红蛋白量MCH：26-34pg，
平均红细胞血红蛋白浓度MCHC：-g/L
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