35岁的杨某怀孕9个多月，只做了一次孕期检查，结果在当地乡镇卫生院生产时突发羊水栓塞，面临死亡，医院连续10多天的抢救，产妇杨某各项生命体征恢复正常，当天已转入肾内科做透析治疗，能否度过由羊水栓塞造成的肾功能衰竭期，仍待进一步观察。
产科的急症不止羊水栓塞
专家介绍，羊水栓塞是产科发病率低而病死率极高的并发症，目前世界上孕妇出现羊水栓塞的几率为4/10万-6/10万，但母子死亡率却高达80%以上。那么，除了羊水栓塞外，产科还有哪些急症是有致命危险且随时可能“要命”的呢，这些急症可以预防吗?
孕产妇应该在孕期内遵医嘱严格做好各项必要检查，这样可及时发现孕期合并症如妊娠合并心脏病、妊娠合并贫血等疾病的早期症状，积极与医生沟通并及时治疗，以便及时得到治疗，将产科急症的风险发生率降到最低。目前对产妇有致命风险的急症主要有产后出血、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等。
一、产后出血
产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退(席汉综合征(Sheehansyndrome))后遗症，故应特别重视做好防治工作。
高危人群：
所有产妇都有发生产后出血的可能，但是妊娠期高血压疾病、胎盘异常、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇、怀有巨大儿孕妇、剖宫产史、凝血功能障碍等人群要格外注意。
急救方法：
1、按摩子宫这是刺激和加强子宫收缩，达到迅速止血目的的最有效方法。一般是将双手放在产妇腹部宫底处，拇指在宫底前壁，其余4指在后壁均匀而有节律地按摩宫底，以刺激子宫收缩。也可将一只手握拳放置在阴道前穹窿部，向前上方顶住子宫前壁，另一只手放在腹部按压子宫后壁，压迫5-15分钟，以恢复正常宫缩并促进止血。
2、应用宫缩剂一般是用缩宫素10-20毫克，将其加入5%葡萄糖液-毫升内静脉滴注。如果缩宫素无效，还可选用米索前列醇，一般先口服米索前列醇微克并及时观察，假如口服效果不理想，再通过直肠给药微克，以增强止血效果。
3、葡萄糖酸钙静注葡萄糖酸钙可提高肌肉神经兴奋性，增强子宫收缩能力。给药方法是将10%葡萄糖酸钙10毫升加入50%葡萄糖40毫升中缓慢推注。
4、乙醚涂搽将乙醚涂搽在阴道下1/3处具有刺激宫缩作用，可将此法作为减少出血的辅助疗法。
5、宫腔填纱用长纱布条将子宫腔全部填满，不留空隙，24小时后将纱布条及时取出。
二、妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病是产科常见疾患，占全部妊娠的5%-10%，所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10-16%，是孕产妇死亡的第二大原因。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。
高危人群：
除初孕妇女外，双胎、多胎的孕妇;有高血压易感因素、遗传因素的女性;有血管性疾病、肾病及糖脂代谢异常的女性;超重或营养不良的女性，同样也有比较高的患病风险。
疾病治疗：
妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。
1、妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。
2、子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。
3、子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。
4、妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。
5、慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。
预防措施：
1、人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损
2、不在宫缩时行人工破膜
3、掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管
4、掌握缩宫素应用指征
5、对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察
6、避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等
(1)分娩时勿使宫缩过强，子宫收缩过强使宫腔内压力增高，可能引起子宫下段内膜破裂，则宫缩时羊水由间隙进入母体。需适当给予镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减宫缩。
(2)人工剥膜与人工破膜，扩张宫颈和剥膜时均注意避免损伤，破膜后羊水可直接与开放的静脉接触，在宫缩增强的情况下易使羊水进入母血循环。人工破膜时必须在宫缩间歇时进行，减少羊水进入母体血循环的机会。
(3)正确使用缩宫素，并严密观察，防止宫缩过强，在使用缩宫素时应专人看护。
(4)对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离，急产等。
四、妊娠合并严重内科疾病
在未孕之前或妊娠期间发生的非妊娠直接引起的疾病。又称妊娠加杂症。妊娠终止，疾病也不一定随之消失。常见的影响较大的妊娠合并症有心脏病、慢性高血压病、糖尿病、肝炎、贫血等。对于准妈妈来说，要特别小心。孕期总血容量增加，血液动力学改变，心排血量明显增加，心率加快，准妈妈的心脏会进一步增加负担，引起心功能再减退，甚至孕产妇死亡。
高危人群：
肥胖产妇、有严重的家族遗传史、已有心血管病史、肝炎病史、肾功能减退者。
处理原则：
①正确估计孕妇能否继续妊娠。心功能Ⅲ～Ⅳ级，有过心衰史、活动风湿、肺动脉高压等均不宜妊娠，应在妊娠12周内行人工流产。
②可以妊娠者应从妊娠早期开始产前保健检查，除查产科情况如胎位、胎心外，根据心脏情况，安排孕妇的工作与生活，避免感冒，纠正贫血，预防和治疗早期心力衰竭，并提前入院待产。
③分娩期。心功能Ⅰ～Ⅱ级可选择阴道分娩，而心功能Ⅲ～Ⅳ级以择期剖宫产为宜，临产后保证供氧，安静，减少屏气，必要时阴道手术助产，产后抗生素预防感染。心功能Ⅱ级以上不宜哺育婴儿。凡属不宜妊娠者，产后严格避孕或行绝育术。
温馨提醒：孕妇要注重产前检查
对于孕妇来说，孕早期应该将既往病史、药敏史、家族史、月经史、妊娠史等详细地与医生进行沟通，定期接受产前检查，让医生来全面了解孕妇的身体健康情况，并评估是否可以承受住妊娠的全过程，查看有无不利于妊娠的危险因素。及早识别，早期监护，合理产科处理是成功救治的重要因素。
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一、概述慢性肾衰竭系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全这一统一性结局。
慢性肾衰竭系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现肾功能不全发展到最终的统一性结局。目前这一概念在全球肾脏病界已被慢性肾脏病（CKD）所取代。
CKD指肾损害或肾小球滤过率（GFR）60ml/（min·1.73m2）持续3个月以上；肾损害指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。
近年来根据国际公认的K/DOQI指南，临床按照肾小球滤过率的水平将CKD分为5期，其中2～5期为慢性肾衰竭进展的不同阶段。
1期：肾损害GFR正常或升高[≥90ml/（min·1.73m2）]。
2期：肾损害伴GFR轻度下降[60～89ml/（min·1.73m2）]。
3期：GFR中度下降[30～59ml/（min·1.73m2）]。
4期：GFR重度下降[15～29ml/（min·1.73m2）]。
5期：肾衰竭[GFR15ml/（min·1.73m2）]。
慢性肾衰竭（或慢性肾脏病）病因多样、复杂，在我国以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见。感染、血容量不足（出血或液体入量不足及丢失过多）、不适当药物的应用、血压增高、尿路梗阻、饮食不当等因素可导致慢性肾衰竭患者肾功能急骤恶化。
表07-01慢性肾脏病分期及建议
分期
特征
GFR[ml/（min·1.73m2）]
防治目标–措施
1
GFR正常或升高
≥90
CKD诊治；缓解症状；保护肾功能
2
GFR轻度降低
60～89
评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险
3a
GFR轻到中度降低
45～59
3b
GFR中到重度降低
30～44
延缓CKD进展；评估、治疗并发症
4
GFR重度降低
15～29
综合治疗；透析前准备
5
ESRD
＜15或透析
如出现尿*症，需及时替代治疗
二、临床表现在慢性肾衰竭的不同阶段，其临床表现也各不相同。在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰痛、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中*及轻度贫血。慢性肾衰竭中期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿*症时，可出现急性肾衰、严重高血钾症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。
1．水、电解质酸碱平衡失调
（1）水：慢性肾衰竭患者可有水潴留但也有脱水者。肾小管浓缩功能受损时，患者可有夜尿增多，排出的是低渗尿。当肾小球普遍严重受损时滤过减少、出现少尿。总之慢性肾衰竭患者对水的调节能力很差，要密切观察患者液体出入量及病情变化，以作出适当的处理。
（2）钠：正常肾脏有保存钠的功能。当肾功能受损时此功能亦受影响，故对慢性肾衰竭患者除非有水钠潴留情况外，不必严格限制钠的入量。
（3）钾：晚期肾衰竭患者多有血钾增高，尤其是少尿、代谢性酸中*、用药不当及处于高分解状态等患者，可以出现致命的高钾血症。
（4）钙磷平衡失调：慢性肾衰竭患者排磷减少致血磷升高，肾脏产生活性维生素D3的功能减退，均致血钙降低。血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。骨骼系统表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症，最终肾性骨硬化。患者可有骨酸痛甚至发生自发性骨折。
（5）镁：当肾小球滤过率低于30ml/min时，可以出现高镁血症，有纳差、嗜睡等表现，故要注意与慢性肾衰竭的非特异表现鉴别。
（6）酸碱平衡失调：肾功能减退，排出酸性物质减少、肾小管泌氢泌NH4＋能力下降致血浆中HCO3-浓度下降出现代谢性酸中*。肾小球病变的酸中*血氯正常，阴离子间隙增大；某些肾小管病变，为高氯性酸中*，阴离子间隙正常。当酸中*时体内多种酶活性受抑制时，患者可有严重临床表现，出现呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。
2．消化系统慢性肾衰竭患者最早出现的症状经常是在消化系统。通常表现为食欲不振、恶心、呕吐等。患者口中有异味。可有消化道出血。
3．心血管系统 大部分慢性肾衰竭患者有不同程度的高血压。多因水钠潴留引起，也有血浆肾素增高所致。高血压、高血脂及尿*症*素等的综合作用，患者可有尿*症性心肌病，可以出现心力衰竭心律失常，晚期或透析患者可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展；患者可因冠心病而致命。心血管并发症同时也是导致慢性肾衰患者死亡的最常见原因。
4．血液系统主要表现为贫血和出血倾向。慢性肾衰竭患者血液系统有多种异常。有程度不等的贫血，多为正常细胞正色素性贫血。引起贫血的主要原因是受损害的肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。尿*症患者血浆中存在的红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、失血、营养不良等诸多因素也是造成其贫血的原因。患者末梢血白细胞和血小板的数目变化不大，但其功能受损，所以患者易发生感染并有出血倾向（与凝血机制异常亦有关系）。
5．神经、肌肉系统 慢性肾衰竭患者早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随着病情进展患者表现出尿*症性脑病（如嗜睡、抽搐、昏迷等）和周围神经病变症状（可单发或多发，一般感觉障碍比运动障碍明显）。感觉障碍表现为肢体麻木、刺痛、烧灼感、不宁腿综合征、上下肢远端呈手套和袜套样感觉障碍，运动障碍表现为肌无力，重者可瘫痪。
6．肾性骨营养不良（即肾性骨病） 表现为纤维（囊）性骨炎（高转化性骨病）、肾性骨软化症（低转化性骨病）、骨质疏松症、最终肾性骨硬化。患者可有骨酸痛、甚至发生自发性骨折。早期靠骨活检明确诊断。此种骨病与缺乏活性维生素D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、铝中*等因素有关。
纤维囊性骨炎主要由于继发性甲状旁腺功能亢进导致的PTH过高引起，其破骨细胞过度活跃，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。
骨软化症主要由于骨化三醇不足或铝中*引起的骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积；成人以脊柱和骨盆最早且突出，可有骨骼变形。
7．呼吸系统 慢性肾衰竭患者有代谢性酸中*时呼吸深而长，水钠潴留和心力衰竭可以出现肺水肿；还可以有尿*症肺，胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影，与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎等因素有关。
8．内分泌系统 慢性肾衰竭患者表现有多种内分泌功能受损。表现为：①肾脏本身分泌EPO减少致贫血、分泌活性维生素D3减少致肾性骨病、肾脏本身降解、排出激素的功能降低致一些激素在体内蓄积如胰岛素。②患者有甲状腺及性腺功能受损的表现，如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。
9．代谢紊乱 慢性肾衰竭患者的蛋白质氨基酸、脂肪、碳水化合物代谢均不正常。患者总体蛋白分解大于合成造成严重的蛋白质缺乏。同时氨基酸代谢紊乱，必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对升高。有高脂血症主要是甘油三酯增加，低及极低密度脂蛋白升高。患者空腹血糖多正常但糖耐量降低，这与胰岛素靶组织反应受损有关。
10．其他 慢性肾衰竭患者多有皮肤瘙痒，面色较暗且萎*并稍有水肿感。这些患者整体各个方面的异常，使其更易发生感染并危及生命。
三、治疗原则和转诊（一）治疗原则
慢性肾脏病患者一旦发生肾功能减退，无论其原来的病因是什么，也不论其原发病是否已经稳定，如前所述患者的肾功能均会不断地进展恶化表现其不可逆的特点。
1．非透析疗法的原则目的就是为了延缓、停止早中期慢性肾功能不全患者肾功能的进一步恶化。目前此种疗法亦作为维持性透析患者的辅助治疗。其内容包括以下几个方面：
1）营养治疗 要保证患者每天有足够的热入量，每天每千克体重30～40kcal。有足够的热入量才可保证不会出现蛋白质的过多分解。蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。当患者血肌酐增高达.8μmol/L（2mg/dl）时，每天每千克体重蛋白质入量为0.6g，其中优质（动物）蛋白质入量应占50%。对血肌酐增高更多的患者，蛋白质入量应再减少。为了维持其体内蛋白质不致过度分解，可加用必需氨基酸、α酮酸和α羟酸。水溶性维生素B族及维生素C、活性维生素D3应给以补充。
2）维持水、电解质平衡、纠正酸中* 在无水、钠潴留及高血压的患者，水入量不必严格控制，每天盐入量3g左右即可。慢性肾功能不全患者常有高血钾，应积极处理。当血钾＞5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服。患者如有酸中*亦应积极纠正。
3）低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗当GFR＜30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。CaCO3口服一般每次0.5～2g，每日3次，餐中服用。对明显高磷血症[血磷＞7mg/dl（2.26mmol/L）]或血清Ca、P乘积＞65（mg/dl）者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂（10～30ml/次，每日3次），待Ca、P乘积＜65，（mg/dl）时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者，可口服1,25（OH）2D3（骨化三醇），0.25μg/d，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至0.5μg/d；对血钙不低者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前患者血iPTH（全段甲状旁腺激素）保持在35～pg/ml（正常参考值为10～65pg/ml）；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（Ca×P＜55mg/dl或4.52mmol/L），血PTH保持在～pg/ml，以防止生成不良性骨病。对已有生成不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。
4）控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压 高血压促进肾小球硬化，所以对肾功能不全患者一定要很好地控制血压。ACE抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻断剂不但可以降低系统性高血压且可降低肾内高压（无论有无系统性高血压），故可使用。但如患者血肌酐增高达～μmol/L时，或单肾肾动脉狭窄或老年人，使用该类制剂可致急骤肾功能恶化，故应慎用或不用。
5）高脂血症的治疗透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗；但对维持透析患者，高脂血症的标准宜适度放宽。
6）清除体内*性代谢产物口服吸附剂或甘露醇盐水制剂以及中药大*（或加煅牡蛎、蒲公英煎剂保留灌肠），通过肠道增加*性代谢产物的排泄。
7）其他如前所述慢性肾功能不全患者全身各个方面均受影响，故临床表现多种多样，应密切观察病情给以及时的对症处理。如对贫血患者应用促红细胞生成素治疗，绝大多数患者可取得良好效果。
2．肾脏替代治疗包括血液净化和肾脏移植。其适应证包括：①限制蛋白摄入等不能缓解尿*症症状；②难以纠正的高钾血症；③难以控制的进展性代谢性酸中*；④难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；⑤尿*症性心包炎；⑥尿*症脑病和进展性神经病变。
（二）转诊1．首诊肾功能不全，不能鉴别急性或慢性肾衰竭者。
2．慢性肾衰竭患者短期内肾功能急剧恶化，提示可能存在某些可逆因素导致疾病快速进展。
3．慢性肾衰竭患者进展到终末期肾衰，有血液净化指征者。
听张博士的课，读张博士的书，做张博士的题，拿卫健委的证！
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