高血压是当今社会面临的一大难题。其所带来的危害大家都不陌生。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。
积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。影响血压难以达标的因素较多，包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。
而今天我们要讲的难治性高血压(resistanthypertension，RH)，指的是在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）1个月以上，血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制。
需注意的是在诊断难治性高血压的时候，需采用诊室血压测定、家庭自测血压和24h动态血压监测的方法共同确定，以排除白大衣高血压和假性高血压现象，不至于过度治疗和误诊。
所有RH均应该警惕继发性高血压的可能性，需要注意从病史、症状、体征及常规实验室检查中排查继发性高血压。
常见的继发性高血压及临床特点：
1.原发性醛固酮增多症：临床特点为顽固性低钾血症和（或）高钠血症，血压中重度升高，常伴心率快、乏力、夜尿多。
2.肾动脉狭窄：进展迅速或突然加重的高血压，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音；
3.Cushing综合征：主要临床表现有向心性肥胖、满月脸、水牛背、高血压、糖和蛋白质代谢紊乱及骨质疏松等。
4.肾实质性高血压：发现高血压的同时伴有蛋白尿、血尿、贫血、肾功能异常等；
5.嗜铬细胞瘤：典型表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。高血压可为阵发性，也可为持续性，部分患者可出现发作性低血压。
6.阻塞性呼吸睡眠暂停相关性高血压：多发生于肥胖、上气道解剖结构异常患者，男性多于女性。主要表现为睡眠时打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠结构紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，晨起头痛、口干，白天嗜睡明显，记忆力减退。
那么难治性高血压的诊疗要点有哪些呢？其实不外乎纠正不良的生活方式和药物治疗两种方法。
一、纠正不良生活方式
减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下；
限酒，建议男性饮入酒精量20~30g/d（女性减半）；（注：根据柳叶刀最新研究表示，滴酒不沾才是最健康的！）
限盐，建议食盐量6g/d；
合理膳食，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；
增加体育锻炼，每次30min左右，每周3~5次；
注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
二、药物治疗：
1.停用干扰药物：避免使用影响降压效果的药物如非麻醉性镇痛药、拟交感胺类药物、兴奋剂、口服避孕药、糖皮质激素、环孢素、促红细胞生成素、甘草等，或减至最低剂量。
2.药物治疗方法：
需要联合≥3种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早晚服用，以控制全天血压。
RH的基本药物治疗应以RAS抑制剂(ARB或ACEI)联合CCB再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。
血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯(需要评估肾功能和潜在高钾血症的风险)，或联合β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。
在此基础上血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第5种降压药物的选择。
3.治疗药物的选择：
对高肾素及高交感患者以肾素血管紧张素系统(RAS)阻断剂(血管紧张素II受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂)和β受体阻滞剂治疗为主。
对醛固酮增多症患者，应加用螺内酯。
对容量增高及循环RAS低下患者，以钙拮抗剂(CCB)和利尿剂为主。
对摄盐量大或盐敏感患者，严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量。
对估算肾小球滤过率(eGFR)≤30mg/(min·1.73m2)的患者应采用襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RAS抑制剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用。
对于肥胖患者应增加RAS抑制剂的剂量。
以收缩压升高为主或老年患者应增加CCB剂量。
4.治疗中的随访
药物调整阶段每2～4周随诊1次，服用β受体阻滞剂者注意监测心率，服用α受体阻滞剂者测定立位时血压变化，避免体位性低血压的发生，服用利尿剂者注意检测血尿酸、血钾的变化。
确定为药物控制不良的RH，或不能耐受4种以上药物治疗(治疗依从性很差)且存在心血管高风险的RH，在患者充分知情同意的基础上可考虑肾动脉交感神经消融术(renaldenervation，RDN)治疗。
最后附上难治性高血压的诊疗流程图：
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题图来源：站酷海洛Plus
投稿：einsmeer
foxmail.早晨，交接班的铃声准时响起，面对鱼贯而入的医护人员，平时偌大的办公室也变得狭小起来。中秋节过后，再回到工作岗位，科室的患者进进出出，也发生了不少的变化。我习惯性地竖起耳朵，聚精会神地听着夜间值班人员，对每一位病人详细的交班总结，希望能从中多了解一些新来病人的病情。
突然，一个年轻的数字触动了我敏感的神经。“某某某、生日：年某月某日、疾病诊断：XXX…..”什么？这个病人还比我还小两岁，为何正值青春年华的她，竟躺在了重症医学科的病床上呢？听完医生的交班报告，我们不禁都感到痛心惋惜、、、原来，她还是个学霸，本来要去美国加州大学读博士的，可四个月前，她却因月经量过多，查出来罹患了再生障碍性贫血，现在又因继发颅内出血、呼吸衰竭，被送到了我们科室进行抢救。唉，本该享受大好青春年华的她，现在却无力地躺在病床上，失去了往日的活力，无法继续自己努力奋斗的精彩人生……什么是再生障碍性贫血，我们该如何用去治疗、去护理这类病人呢？再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA，再障)是一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血/出血/感染征候群。传统学说认为，在一定遗传背景下，再障作为一组异质性“综合征”可能通过三种机制发病：原、继发性造血干/祖细胞(“种子”)缺陷、造血微环境(“土壤”)及免疫(“虫子”)异常。
目前认为T淋巴细胞功能亢进在原发性获得性再障发病机制中占重要地位，再障是T淋巴细胞介导的以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病。有明确化疗、放疗史则为放/化疗继发性再障。先天性再障罕见，主要为范科尼贫血(常染色体隐性遗传病)，有家族发病，伴随其他遗传性疾病表现。发病年龄呈现10-25岁及60岁两个发病高峰，没有明显的男女性别差异。某些病*感染(如肝炎病*、微小病*B19等)、应用骨髓*性药物、接触有*化学物质、长期或过量暴露于射线是再障的高危因素。
再生障碍性贫血的临床表现有哪些呢？
国际上，再障分为重、轻型，我国相应的分型是急性和慢性再障，主要临床表现为贫血、出血及感染。一般没有淋巴结及肝脾肿大。
1、贫血：有苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状。急重型者多呈进行性加重，而轻型者呈慢性过程。
2、感染：以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜感染等。感染菌种以革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。急重型者多有发热，体温在39oC以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。轻型者高热比重型少见，感染相对易控制，很少持续1周以上。
3、出血：急重型者均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻衄、龈血、眼结膜出血等。深部脏器可见呕血、咯血、便血、尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内出血，后者常危及患者生命。轻型者出血倾向较轻，以皮肤粘膜出血为主，内脏出血少见。
虽然大多数再障是原发性的，但仔细询问病史和体格检查仍可提供一些先天性再障和继发性再障线索。肝炎相关性再障多在发病前2-3个月有*疸史和肝炎史。
虽然证据不够确凿，但许多药物及化学物质都和再障的发病存在一定关系。应详细患者发病前6个月内的用药史、化学物及*物接触史和暴露史。
再生障碍性贫血的治疗及护理：
1、支持疗法
再障患者输注红细胞和血小板对于维持血细胞计数是必需的。当血红蛋白或血小板低于一定指标时，可以输注成分血。准备接受异基因造血干细胞移植的患者应输注辐照或过滤后的红细胞和血小板悬液。
2、造血生长因子的应用
仅使用G-CSF、EPO等造血生长因子对再障患者行促造血治疗，临床无显著效果，因此而延误免疫抑制治疗或骨髓移植等有效治疗手段很不值得。皮下注射G-CSF5μg/kg/d，可能刺激骨髓中残留的粒细胞或者粒细胞的功能，但不推荐将GM-CSF应用于再障患者重症感染的治疗，因为其可能导致严重出血及其他严重*性反应。G-CSF对造血干/祖细胞有动员作用，而造血细胞进入细胞周期后对免疫因素损伤敏感性增加，有鉴于此，长期大量使用G-CSF应在使用了足够的免疫抑制治疗的前提下。
3、治疗感染
再障患者发热需要立即住院治疗，应按照中性粒细胞减少发热的治疗原则来处理患者。发热患者应行肺部和鼻窦的检查，包括X线片和CT扫描。肺部和鼻窦感染者常存在真菌感染。一般抗生素推荐联合应用抗生素，如β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类，有培养结果后，依药敏情况再选择针对性抗生素。药物的选择还应参考既往患者的感染史和抗生素应用情况。持续发热者则早期应用全身性抗真菌治疗。再障患者中性粒细胞减少时间长，一旦出现曲霉菌感染则很难治愈。诊断为真菌感染者应全身性使用一线抗真菌药物，怀疑真菌感染、或既往有真菌感染史亦应全身性使用一线抗真菌药物。两性霉素一般不做长期应用，以避免其肾*性，应该选择脂质体两性霉素，或能够覆盖曲霉菌的三唑类、棘白霉素类抗真菌药物。
4、其他保护护理措施：
预防感染应注意饮食及环境卫生，重型再障保护性隔离;避免出血，防止外伤及剧烈活动;杜绝接触危险因素，包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物;必要的心理护理。再障患者可以发生细菌、病*及真菌感染。重型再障患者由于严重和长期的中性粒细胞减少可以发生致命性的曲霉菌感染。对于中性粒细胞0.2×/L者需预防性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食避免细菌及真菌污染。中性粒细胞(0.2-0.5)×/L者预防用药利弊尚难确定，依患者既往感染情况定。
重型再障患者应被单独隔离，有条件者可使用层流病房。定期口腔护理，如洗必泰清洁口腔。预防性应用抗生素及抗真菌药物：联合两种口服不吸收的抗生素如新霉素和多粘菌素或喹诺酮类抗生素。但应注意喹诺酮可能耐药和诱发对其他药物的耐药。环丙沙星可以引起白细胞减少，这亦不利于感染的治疗。儿童患者没有预防性应用抗生素的标准方案，喹诺酮类抗生素不能应用于儿童，可以使用头孢菌素。再障患者真菌感染的预防应包括曲霉菌在内，应选择有足够血药浓度和抗菌活性的药物，如伊曲康唑口服液。
与再障患者积极沟通，和其家人、朋友一起为提供心理方面支持。由于再障是慢性经过，且对治疗反应慢，易在疾病早期给患者造成压力。病情恢复超过6个月以上，应向患者及家属说明有时恢复可以是一年或更长，延迟恢复并不少见，鼓励患者坚持治疗，不能放弃或随意改用其他不适合的方法/药物。
工作久了，见的多了，我们总是不免感叹人生的世事无常，嘲笑命运的造化弄人，但我们还是会尽力去抢救每一个生命，希望通过我们的努力，能帮助那个女孩重新获得健康！加油，重症医学团队的每一位成员们！
文稿提供：陈晓楠、王艳芳
图片来源：胡秋萍、王艳芳
编辑校对：王艳芳
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