心肾综合征（Cardio-renalSyndrome，CRS）是指心脏和肾脏其中某一器官的急性或慢性功能异常导致另一器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征[1]。近年来，心肾之间的相互影响越来越受到临床医生的重视，如何有效治疗心肾综合征是目前临床面对的难题。
一、心肾综合征的分型
根据不同病理生理特点及病程长短可将CRS分为5型（见表1）。
表1心肾综合征的分型
二、心肾综合征的发病机制
CRS发病机制较为复杂，目前公认的包括交感神经系统过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、血流动力学障碍、贫血、炎性反应、氧化应激、分子信号通路异常、药物影响等。
1、心力衰竭对肾功能的影响
心衰状态下由于心脏射血量减少，激活交感神经系统，过度激活的交感神经系统会使心脏β受体密度和敏感度降低、心肌细胞肥大、血管内膜增厚，左心室功能受损进而射血量降低、肾脏灌注不足，交感神经兴奋性和儿茶酚胺分泌量进一步增多，形成心、肾功能相互影响的恶性循环。低血流量状态还可激活RAAS系统，肾素、血管紧张素及醛固酮持续分泌，引起水钠潴留、血管收缩及肾小球滤过率降低，最终导致心脏、肾脏结构和功能损伤。
2、肾功能衰竭对心脏功能的影响
肾功能不全常常引起水钠潴留，从而导致血压升高，前负荷增加，心功能衰竭。电解质紊乱，尤其是高钾血症，容易导致多种心律失常，如室颤和心脏骤停。肾功能衰竭时常伴随酸中*而加重右心衰。肾缺血引起肾功能不全时，炎症反应和氧化应激可诱发心肌细胞凋亡、坏死。肾脏影响心脏功能的另一重要机制为交感神经活性持续增高。长期交感神经兴奋引起肾血管损伤最终影响肾的滤过能力。
三、心肾综合征的治疗
1.急性心肾综合征（1型）的治疗
目前袢利尿剂和血管扩张剂被广泛推荐应用于急性心力衰竭和1型心肾综合征的治疗。当肾小球滤过率＜30ml/min、首次给药后未能获得利尿作用时，可使用袢利尿剂持续静脉滴注，持续滴注较脉冲疗法效果更好，但大剂量的利尿剂可诱发低血容量和电解质紊乱，使用时要注意肾脏灌注不足的问题，确保中心静脉压充足，以防止加重肾脏的损伤。超滤脱水治疗被认为优于利尿剂，尤其是在患者出现利尿剂抵抗。
血管扩张剂通常被用于缓解症状和改善血流动力学，但是，能否阻止甚至逆转急性心肾综合征（1型）尚不明确，在一组包括不同程度肾功能损害的非随机的研究显示，硝普钠可能具有改善预后和保护肾功能的作用，但由于硫氰酸盐的蓄积，部分病例可出现肾损伤的进一步加重。使用上述药物时注意调整药物剂量，密切监测肾功能，避免肾功能恶化。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可有效抑制循环中和局部组织的肾素-血管紧张素系统，但需要谨慎使用，密切注意尿量、血清肌酐、血钾等的变化，及时调整。
奈西立肽（重组脑钠肽）具有减轻心脏前后负荷和肺血管阻力，增加心输出量的作用，同时还能够通过扩张入球小动脉和降低肾小管钠重吸收而起到利尿的作用。
在持续性低血压和肾灌注不足患者，通常需采用血管收缩剂治疗，但应注意血管收缩剂所致的局部组织器官缺血或心律失常。
2.慢性心肾综合征（2型）的治疗
有效阻断肾素-血管紧张素系统是防治慢性心肾综合征（2型）的首要任务。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β阻断剂、ARB和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率。使用ACEI和ARB时，应根据患者的临床表现和个体差异，调整至患者所能耐受的最大剂量，血清肌酐升高不应超过基础值30%，血钾稳定在5mmol/L以下。
醛固酮拮抗剂同样是治疗严重心力衰竭的主要手段，但是需要注意药物所带来的高血钾，尤其是同时使用ACEI或ARB时。
β阻断剂通常对肾功能无明显影响，由于同时具有α1阻滞的作用，卡维地洛保护肾功能作用可能优于其他β阻断剂。不能耐受ACEI或ARB的患者，可考虑应用肼屈嗪或硝酸酯类药物。地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率。
慢性心肾综合征患者常合并贫血，通常采用促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）和铁剂治疗，EPO除了促进红细胞生成之外，还具有调节炎症反应、抗细胞凋亡和组织纤维化的作用。
通常慢性心肾综合征患者血容量较高，常需要强化利尿治疗；袢利尿剂可增加钠的排泄，更为有效，可作为首选，必要时可与阿米洛利和醛固酮拮抗剂合用。
3．急性肾心综合征（3型）
急性肾心综合征多继发于静脉应用对比剂或心脏外科手术后，肾功能受损导致肾小球滤过率下降，容量负荷过重、电解质和酸碱失衡、交感神经激活以及激素信号系统活化而导致急性心脏损伤，该型综合征重在预防，尤其是在慢性肾脏病、糖尿病、存在血容量不足的患者和老年人。
急性肾小球肾炎和移植肾排斥同样可以导致急性肾心综合征，免疫抑制药物的使用所产生的不良反应，可进一步加重心脏的损害。环孢霉素可引起血脂异常，他克莫司易产生糖尿病，西罗莫司所引起高脂血症，通常需要降脂药物来控制。
4.慢性肾心综合征（4型）
慢性肾心综合征（4型）的防治核心是减少心血管风险和控制慢性肾脏病并发症。贫血、高同型半胱氨酸血症、高磷血症、甲状旁腺功能亢进和血脂异常等通常可增加心血管事件的发生率。
在慢性肾脏疾病，ACEI和ARB的使用可降低患者的蛋白尿，延缓肾功能不全的进展，并能抑制肾素-血管紧张素系统激活，逆转左心室肥厚，改善左心室功能，提高存活率。ACEI和ARB联合使用是否更具优势目前尚无定论。
ACEI和ARB的使用可导致血肌酐水平升高，建议在应用的过程中从小剂量开始，逐渐增加剂量，注意检测血钾、肾功能，肌酐μmol/L时需慎用，双肾动脉狭窄的患者应禁用。
纠正贫血能够减少心血管事件的发生，靶目标应该控制在～g/L。采用叶酸和维生素B治疗高同型半胱氨酸血症并不能改善慢性肾脏病患者的预后。
5.继发性心肾综合征（5型）
该型综合征关键在于治疗原发病（脓*血症、糖尿病、系统性淀粉样变等），从而改善心肾功能。
脓*血症是导致继发性心肾综合征主要疾病之一，及时有效的治疗能够降低心血管事件和急性肾衰竭的发生率。采用多巴胺或去甲肾上腺素控制感染性休克对脓*血症的预后并无差异，但使用多巴胺更易出现心律失常。伴有肺损害的患者，应严格控制入量，不仅能够改善肺损害的预后，而且可以明显减少心力衰竭和肾损伤的发生率。
来源：综合心希望快讯和京津冀急诊急救联盟峰会
你点的“在看”，我认真的当成了喜欢~
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇