本文来源：中华医学杂志,,(04):-.
高血压是慢性肾脏病（CKD）患者的常见并发症。据报道，我国CKD非透析患者中高血压的患病率为67.3%~71.2%，若以血压/90mmHg（1mmHg=0.kPa）和/80mmHg为靶目标值，控制率仅为33.1%~41.1%和14.1%~15.0%[1,2]。可见，我国CKD患者高血压的防控情况不容乐观。高血压导致肾脏病进展，同时还增加CKD患者心脑血管等并发症的发生，严重影响患者预后。肾脏病变导致有效肾单位减少，肾小球滤过率（GFR）降低，造成水钠潴留、容量扩张，是CKD患者高血压的启动因素和持续血压升高的病理生理基础。因此，加强CKD高血压患者的容量管理，对于控制血压从而延缓肾脏疾病进展及并发症发生，进而改善患者预后具有重要意义。
一、CKD患者
高血压发生的影响因素
CKD患者高血压发生的机制复杂，目前认为是多种因素共同作用的结果。肾功能不全时，患者不仅易发生水钠潴留，同时可导致一系列神经体液因素失调，使血管阻力和（或）血容量增加，最终引起血压升高。主要包括以下机制：（1）钠潴留及细胞外液增加；（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活；（3）交感神经系统过度激活；（4）血管活性药物失衡：包括不对称的二甲基精氨酸水平升高、一氧化氮合酶受抑制导致一氧化氮缺乏、内皮素水平升高等，引起外周血管收缩；（5）血管钙化导致动脉僵硬度增加；（6）CKD并发症相关因素：贫血时使用重组人红细胞生成素治疗，以及继发性甲状旁腺功能亢进导致细胞内钙离子增加等。
二、CKD患者血压靶目标值
目前国内外对于CKD患者血压靶目标值尚无共识。年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南推荐尿白蛋白排泄30mg/24h的CKD非透析患者血压控制在≤/90mmHg；若尿白蛋白排泄≥30mg/24h，血压应低于/80mmHg。年中国肾性高血压管理指南（简版）建议CKD患者血压控制目标为/90mmHg，当尿白蛋白排泄率mg/24h时血压应≤/80mmHg，对于年龄≥60岁的患者，目标值可放宽至/90mmHg，在能够耐受的情况下可更低，但应避免低于/60mmHg。
对于血液透析患者的血压控制目标，年美国肾脏基金会组织撰写的CKD及透析的临床实践指南（KDOQI）曾提出，透析前血压靶目标值为/90mmHg，透析后血压应/80mmHg。年中国血液透析充分性临床实践指南则推荐透析前收缩压mmHg。年更新的KDOQI指南以及年中国肾性高血压管理指南（简版）均未推荐透析患者的血压目标值。
年国际腹膜透析学会（ISPD）关于成人腹膜透析患者心血管和代谢指南建议，腹膜透析患者保持血压/90mmHg。年中国肾性高血压管理指南（简版）对于腹膜透析患者血压目标值推荐与ISPD指南一致，但建议60岁以上患者血压可放宽至/90mmHg以下。
三、CKD患者高血压的
容量管理策略
（一）CKD非透析患者的容量管理策略
1.调整生活方式：大多数CKD患者在高血压中表现出盐敏感的特征，盐摄入量增加会加剧液体潴留；因此，应限制水钠摄入。KDIGO指南建议CKD患者每日钠摄入量2g/d（相当于5g氯化钠）。年中国肾性高血压管理指南（简版）推荐透析人群钠盐摄入量5g/d，非透析人群为5~6g/d。适量限盐饮食不但能够降低CKD患者的血压，并且有改善尿蛋白和降低体重的作用。国外一项自身交叉对照研究，分别前后给予CKD3~4期患者常规饮食和限盐饮食（钠摄入量2g/d），各持续4周，结果限盐饮食使受试者全身细胞外液量减少1.02L，24h平均收缩压下降10.8mmHg。
肥胖是高血压的危险因素。给予重度肥胖CKD患者减肥手术使其快速减重能显著降低高血压的患病率。而美国有研究显示，晚期CKD患者的体重会随着肾功能减退而减轻，且当估算的GFR（eGFR）下降至35ml·min-1·（1.73m2）-1后，若患者每年体重减轻5%，开始透析后的死亡风险将会增加。因此，CKD患者保持健康体重既可以降低高血压发生风险，也能避免体重过低导致预后不良。KDIGO指南建议CKD患者达到或保持体质指数（BMI）20~25kg/m2；年中国肾性高血压管理指南（简版）则推荐非透析人群维持BMI20~24kg/m2，而对透析患者的理想体重范围尚无明确建议，但应避免体重过低和肥胖。
2.利尿剂的使用：利尿剂能增加尿钠排泄，比限盐饮食更显著地降低血压和容量。有荟萃分析表明，盐敏感性高血压患者单独使用利尿剂吲达帕胺就能够降低血压。但利尿剂在我国CKD患者高血压的治疗中仅占约10%。利尿剂治疗使CKD非透析患者达到严格的容量管理，能够减缓肾脏疾病进展并改善肾功能，从而增加远期获益。
（二）维持性血液透析（MHD）患者的容量管理策略
1.限制水盐摄入：MHD患者由于肾功能进一步下降，尿量严重减少甚至无尿，水盐限制应更严格。年中国肾性高血压管理指南（简版）建议MHD患者每日钠盐（氯化钠）摄入量5g，透析间期体重增长率（IDWG%）干体重的5%。荟萃分析显示，限盐饮食可使透析患者的收缩压降低8.4mmHg，舒张压降低4.4mmHg。减少血液透析过程中所摄入食物的盐含量可减少透析间期体重增长（IDWG），使透析过程中血流动力学更稳定。
2.干体重的管理：干体重是指经过一段时间透析治疗后，MHD患者达到血压和心功能控制好、无明显水肿时的单次透析后体重。研究表明，减轻干体重可改善透析前高血压患者的透析中高血压。
3.调整透析处方：当限制水盐摄入仍不能有效控制IDWG和血压时，可以通过调整透析处方达到目标。年KDOQI指南指出，残余肾功能2ml/min的患者每周透析3次，每次至少3h；当患者出现体重过度增长、超滤率过高、血压控制欠佳、难以达到干体重时，可以考虑增加血液透析次数或延长透析时间。增加透析次数或延长透析时间不仅能够减轻透析过程中的不适，改善患者生活质量，同时可减少IDWG，显著改善患者血压并使血压更平稳，但血压过低亦增加死亡风险，单位时间内超滤量增加可导致动静脉内瘘并发症及心血管事件增加。因此，通过限制水盐摄入、控制干体重及调整透析处方进行容量管理时，应注意监测血压，避免血压过低。
4.新型透析液：低钠透析液可能对MHD患者容量及血压产生影响。研究表明，相比于高钠透析液和常规透析液，低钠透析液（钠mmol/L）能降低透析前血压、透析后血压和IDWG，但也导致透析中低血压和肌肉痉挛的风险增加。同时，低钠透析液可能降低透析前血清钠浓度，而这与MHD患者的死亡风险增加有关。可见，低钠透析液在给MHD患者带来血压和容量管理获益的同时，也会增加不良事件和不良结局的风险。
个体化透析液钠浓度可能会为MHD患者带来更佳的治疗效果。研究显示，相比于标准透析液，使用个体化透析液钠浓度明显降低MHD患者的IDWG，且个体化透析液钠浓度能够改善透析前收缩压，并使透析中高血压的发生率降低近一半。
使用含糖透析液或适当降低透析液钙浓度对改善血液透析患者血压有一定效果。但含糖透析液存在难以保存以及透析后高血糖的问题，使用与生理血糖浓度接近的葡萄糖透析液，能够减少透析后高血糖的发生。低钙透析液刺激甲状旁腺素分泌，并可能导致透析中低血压，增加心律失常和猝死的风险；因此应综合考虑患者的矿物质与骨代谢以及血管钙化的情况，并结合血流动力学进行选择。
5.血管通路：血管通路类型也可对MHD患者血压产生影响。研究显示，相比于留置中心静脉导管，使用动静脉内瘘为血管通路的血液透析患者血压变异性明显降低。亦有研究发现，在透析前的进展性慢性肾脏病患者中，建立自体或移植动静脉内瘘能够适度降低患者的血压。
（三）腹膜透析患者的容量管理策略
1.评估患者容量状态：年ISPD指南指出，高血压腹膜透析患者在启用或增加降压药之前，首先要准确评估及纠正容量超负荷。临床医师在评估容量状态时，应根据患者有无胸闷、气急、端坐呼吸等症状，测量体重、血压、心率，检查肢体水肿、胸膜腔积液等体征，动态监测血清脑钠肽、心房钠尿肽等指标，结合胸部X线心胸比值、生物电阻抗检测和（或）双能X线吸收测量法等综合判断。
2.限制水盐摄入：年ISPD指南建议腹膜透析患者每日摄入钠2g（氯化钠5g）。回顾性研究发现，N末端B型利钠肽和24h尿钠与腹膜透析患者舒张压独立正相关，提示腹膜透析高血压患者应限制饮食钠盐摄入以及调整透析液处方减少细胞外液量。
3.合理使用利尿剂：对有残余肾功能的腹膜透析患者，合理使用利尿剂可增加尿钠排泄和尿量，减轻容量负荷。但腹膜透析患者使用利尿剂时，应注意监测血钾。国外一项随机对照试验显示，联合治疗（呋塞米mg/d+氢氯噻嗪mg/d+螺内酯50mg/d）比单利尿剂治疗（呋塞米mg/d+安慰剂）能够显著增加连续非卧床腹膜透析患者的尿量，并改善患者的容量超负荷状态。
4.透析处方调整：在调整腹膜透析处方时，应根据患者的腹膜转运特性、残余肾功能、体表面积综合考虑。临床上增加腹膜透析水钠清除的方法主要包括：（1）避免腹膜透析液频繁短时交换；（2）适当延长留腹时间；（3）留腹量应充分，但不超过0ml/m2；（4）仰卧位透析；（5）合适的渗透梯度。
5.新型透析液：当腹膜超滤不足难以维持血容量时，考虑到个别患者的腹膜转运状态，建议每日1次艾考糊精作为高渗葡萄糖腹膜透析液的替代品。存腹时间超过8h时可考虑使用。艾考糊精在腹膜中吸收缓慢，可较长时间维持一定渗透梯度而获得更持久的超滤效果。有荟萃分析结果显示，艾考糊精可改善超滤水平，且容量超负荷事件更少。通过限盐和增加超滤可有效控制腹膜透析患者的容量负荷，改善血压，降低患者心血管死亡率和总死亡率。但对于残余肾功能是否有保护作用，还有待于进一步明确。
临床试验结果表明，低钠腹膜透析液能够改善腹膜透析患者的血压，尤其是对于残余肾功能较差或无残余肾功能者，但目前低钠腹膜透析液在国内还未上市，还需大样本前瞻性研究提供证据。
近期Rao等首次提出高效直接除钠（DSR）技术，实验使用无钠的10%葡萄糖溶液用作DSR溶液，结果显示，与标准的腹膜透析溶液相比，DSR溶液的钠去除率更高；已在动物和临床受试者中进行观察，均表现出良好的耐受性。这提示DSR可能作为预防和治疗高血容量的新方法。
四、小结
水钠潴留、容量负荷增加是CKD患者发生高血压的主要机制，应加强患者健康宣教，提高患者依从性，控制水盐的摄入。对于CKD非透析患者以及有残余肾功能的腹膜透析患者，可考虑应用利尿剂。同时注意动态评估透析人群的容量负荷和干体重，必要时调整透析处方。此外，新型透析液可能为透析患者的容量管理带来临床获益，但更多的应用前景及安全性还需进一步探索。
本文编辑：郭瑞
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