阿片类镇痛药常与七氟烷和地氟烷联合应用，其中由于瑞芬太尼具有极快的药代动力学而被广泛运用。然而，由于急性耐受以及阿片类药物诱导的痛觉过敏，术中大剂量使用瑞芬太尼会加重术后疼痛并增加镇痛药物的用量。因此，尽量减少瑞芬太尼的用量在此问题中具有意义。
手术体积描记指数（surgicalplethindex,SPI）是近年来提出的一个可以用来监测全身麻醉期间患者对手术刺激和镇痛药物治疗后血流动力学反应的一个评估指数。它反映了患者对疼痛（伤害感受性）刺激产生反应而在交感神经活性方面出现的改变。
不同的吸入麻醉药具有不同的麻醉效能，本研究拟通过SPI评估在七氟烷、地氟烷（麻醉气体呼气末浓度为1.0MAC）麻醉中瑞芬太尼的使用剂量。研究结果发表在年的BJA杂志上。
方法将82例接受腹腔镜胆囊切除术的受试者随机分为两组，术中吸入麻醉药分别使用七氟烷（n=40）和地氟烷（n=42）。本试验中全身麻醉诱导采取静吸复合的方式，两组患者均使用丙泊酚（TCI）、罗库溴铵（0.8mg/kg）以及七氟烷或地氟烷（2.0MAC）。手术开始前1min开始泵注瑞芬太尼（TCI泵）。麻醉维持给予七氟烷/地氟烷和瑞芬太尼的复合麻醉，吸入麻醉药的呼出浓度为1.0MAC（经年龄矫正后），并调整瑞芬太尼输注速度将SPI调节为20~50。该试验使用具有光学体积描记功能的S/5TM麻醉监护仪（GEHeathlcare）获取SPI值，该数值综合反应了脉搏的速度和强度的变化率，取值范围在0~之间。
主要研究指标为瑞芬太尼平均输注速率，其计算方法为瑞芬太尼总量/（体重×手术时间）。次要研究指标包括①麻醉深度指标：SPI、脑电双频指数（bispectralindex,BIS）、反应熵指数（responseentropy,RE）、状态熵指数（stateentropy,SE），②血流动力学指标：平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）和心率（heartrate,HR）。
结果两组患者的年龄、性别、体重指数（bodymassindex,BMI）和ASA分级均无显著差异，且诱导前的SPI、BIS、RE、SE、MAP和HR均无显著差异。诱导所使用的丙泊酚、罗库溴铵和吸入麻醉药的时间在组间也无显著差异。
麻醉诱导完成至手术开始（切皮）前，吸入麻醉药呼出浓度维持在1.0MAC，地氟烷组患者的SPI、BIS、RE、SE和MAP显著低于七氟烷组，两组的HR无明显差异（表1）。手术开始前1min开始泵注瑞芬太尼，且吸入麻醉药呼出浓度维持在1.0MAC。手术开始后通过SPI调整瑞芬太尼的剂量，在两组SPI相近的情况下，地氟烷组的BIS、RE、SE值低于七氟烷组，但HR值有所升高。七氟烷组瑞芬太尼输注浓度[平均值（95%置信区间）]和速率[平均值（标准差）]显著高于地氟烷组[浓度：4.5（3.5-5.5）比1.7（1.3-2.5）和速率：0.（0.）比0.（0.）mg/(kg·min)，差异为0.（95％置信区间，0.-0.，P0.）（表2）。
表1全身麻醉诱导后至切皮前的患者组间数据比较。
表2胆囊切除术中的患者组间数据比较（吸入麻醉药呼出浓度维持在1.0MAC）。
结论在复合麻醉期间，通过SPI指导将七氟烷或地氟烷呼气末浓度调节至1.0MAC后，地氟烷可以显著减少瑞芬太尼的用量。未来有必要使用具有不同测量机制的其他检测指标来进行进一步研究，以明确这种差异的原因。
麻海新知的点评全身麻醉期间进行准确的镇痛情况监测有助于优化镇痛药物使用、缩短麻醉后恢复时间、减少术后痛觉过敏等不良反应。然而，目前对于疼痛刺激管理并没有一个公认的量化指标或者金标准。传统意义上，麻醉科医师对于镇痛深度的判断仍基于监护仪所提供的心率、血压等自主神经反应的数据，而其准确性和精确度在临床实践中受到质疑。SPI是近年来提出的用于在全身麻醉中衡量疼痛刺激强度的一项新指标，其不同于传统心率、血压这类指标。有报道表明使用SPI进行瑞芬太尼用量指导（调节瑞芬太尼浓度使SPI维持在20~50）相比传统依据心率、血压等循环指标进行调节可减少瑞芬太尼用量，减少术中意外事件发生以及患者在整个手术过程中可获得更为稳定的血流动力学状况。
在本研究中，通过SPI指导，地氟烷组的瑞芬太尼消耗量明显低于七氟烷组，但这种差异的原因尚不清楚。可能的原因为两种吸入麻醉药对于血管张力的影响程度不同。七氟烷和地氟烷对外周血管具有直接的作用，两者都是通过内皮介导的血管舒张作用而使血管扩张。地氟烷比七氟烷具有更有效的血管扩张特性，因此在地氟烷麻醉期间维持相同SPI的阿片类药物需求将减少。这种差异也可能是由于两种吸入麻醉药具有不同麻醉效能导致的，有研究报导在吸入麻醉药物浓度维持1.0MAC的稳定状态下，给予相同的疼痛刺激时，吸入七氟烷和地氟烷的患者不会产生类似的SPI和BIS值，因而导致瑞芬太尼需求量不同。还有可能是两种吸入麻醉药对自主神经平衡的影响不同，但需要更多的研究来明确不同吸入麻醉药对交感神经系统的影响效果差异。
总之，本研究结果显示，将七氟烷或地氟烷呼气末浓度调至1.0MAC后，运用SPI指导阿片类药物用量在不同的吸入麻醉药组别中存在差异。对于这一结果的解释，尚需进一步的研究从不同方面来明确不同吸入麻醉药物导致这种差异的原因。
（编译常永青述评范晓华）
原始文献：Des?uranereducesintraoperativeremifentanilrequirementsmorethansevo?urane: