五、诊断与鉴别诊断
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（一）诊断
1．AA诊断标准①全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾肿大；③骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。有条件者做骨髓活检，可见造血组织均匀减少；④除外引起全血细胞减少的其他疾病，详见鉴别诊断；⑤一般抗贫血治疗无效。
2．AA分型诊断标准SAA，发病急，贫血进行性加重，严重感染和出血。血象具备下述三项中两项：①网织红细胞绝对值＜15×/L，②中性粒细胞＜0.5×/L，③血小板＜20×/L。骨髓增生广泛重度减低。NSAA指达不到SAA诊断标准的AA。
（二）鉴别诊断
1．与其他类型的再障鉴别
（1）遗传性AA，如Fanconi贫血（FA）、家族性增生低下性贫血（Estren-Dameshek贫血）及胰腺功能不全性AA（Schwachman-Diamond综合征）等，家族史往往可以提供发生贫血的遗传背景。FA，又称先天性AA，表现为一系或两系或全血细胞减少，可伴发育异常：皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等。有可能发展为MDS、急性白血病及其他各类肿瘤性疾病。实验室检查可发现“Fanconi基因”，细胞染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂。
（2）继发性AA，有明确诱因。各种电离辐射、化学*物和药物等暴露史对继发性再障诊断至关重要。长期接触X射线、γ射线及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，使造血干细胞数量减少。抗肿瘤化疗药物以及苯等对骨髓的抑制与剂量相关，是引起继发性再障比较肯定的因素。一些严重疾病如肾衰竭，败血症和肿瘤浸润骨髓的晚期也可呈现AA。
2．与其他全血细胞减少的疾病鉴别
（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA。但对其随访检查，终能发现酸溶血试验（Ham试验）、蛇*因子溶血试验（CoF试验）或微量补体溶血敏感试验（mCLST）阳性。流式细胞仪检测骨髓或外周血细胞膜上的CD55、CD59表达明显下降。
（2）骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS的某些亚型有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，这些易与AA混淆。但病态造血现象，早期髓系细胞相关抗原（CD13、CD33、CD34）表达增多，造血祖细胞培养集簇增多集落减少，染色体核型异常等有助与AA鉴别。
（3）自身抗体介导的全血细胞减少：包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少。前者可测及外周成熟血细胞的自身抗体，后者可测及骨髓未成熟血细胞的自身抗体。这两类患者可有全血细胞减少并骨髓增生减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往不低甚或偏高，骨髓红系细胞比例不低且易见“红系造血岛”，Th1：Th2降低（Th2细胞比例增高）、CD5＋B细胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，对糖皮质激素和大剂量静脉免疫球蛋白的治疗反应较好。
（4）急性造血功能停滞：本病常在溶血性贫血或感染发热的患者中发生，全血细胞尤其是红细胞骤然下降，网织红细胞可降至零，骨髓三系减少，与SAA相似。但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞，病程呈自限性，约1月后可自然恢复。
（5）急性白血病（AL）：白细胞减少和低增生性AL因早期肝、脾、淋巴结不肿大，外周两系或三系血细胞减少，易与AA混淆。仔细观察血象及多部位骨髓，可发现原始粒、单、或原始淋巴细胞明显增多，如能发现白血病的融合基因对鉴别帮助更大。
（6）间变性大细胞淋巴瘤和恶性组织细胞病常有全血细胞减少，但是高热为非感染性，肝、脾、淋巴结肿大，*疽、出血较重。多部位骨髓检查可找到异常淋巴细胞或组织细胞。
六、治疗
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（一）支持治疗
1．保护措施预防感染，注意饮食及环境卫生，SAA需要保护性隔离；避免出血，防止外伤及剧烈活动；不用对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物；必要的心理护理。
2．对症治疗
（1）纠正贫血：通常认为血红蛋白低于60g/L，且患者对贫血耐受较差时，可输注红细胞，但应防止输血过多。
（2）控制出血：可用酚磺乙胺（止血敏），氨基己酸（泌尿生殖系统出血患者禁用）。女性子宫出血可肌注丙酸睾酮。输浓缩血小板对血小板减少引起的严重出血有效。当血小板输注无效时，可输HLA配型相配的血小板。肝脏疾病如有凝血因子缺乏时应予纠正。
（3）控制感染：及时采用经验性广谱抗生素治疗，同时取感染部位的分泌物或尿、大便、血液等做细菌培养和药敏试验，药敏试验有结果后应换用敏感的抗生素。长期广谱抗生素治疗可诱发真菌感染和肠道菌群失调。真菌感染可用两性霉素B等抗真菌药物。
（4）护肝治疗：AA常合并肝功能损害，应酌情选用护肝药物。
（二）针对发病机制的治疗
1．免疫抑制治疗
（1）抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：用于SAA。马ALG10～15mg/（kg·d）连用5天或兔ATG3～5mg/（kg·d）连用5天；用药前需做过敏试验，静脉滴注ATG不宜过快，每日剂量应维持点滴12～16小时，用药过程中用糖皮质激素防治过敏反应和血清病；可与环孢素（CsA）组成强化免疫抑制方案。
（2）环孢素：6mg/（kg·d）左右，疗程一般长于1年。应参照患者的血药浓度、造血功能、T细胞免疫恢复情况、药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增生及消化道反应）等调整用药剂量和疗程。
（3）其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯（MMF，骁悉）、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA。
2．促造血治疗
（1）雄激素：①司坦唑醇（康力龙）2mg，每日3次；②十一酸睾酮（安雄）40～80mg每日3次；③达那唑0.2g，每日3次；④丙酸睾酮mg/d肌注。应视药物的作用效果和不良反应，如男性化、肝功能损害等调整疗程及剂量。
（2）造血生长因子：特别适用于SAA。重组人粒系集落刺激因子（G-CSF），剂量为5μg/（kg·d）；重组人红细胞生成素（EPO），常用50～U/（kg·d）。一般在免疫抑制治疗SAA后使用，剂量可酌减，维持3个月以上为宜。
3．造血干细胞移植对40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者，可考虑造血干细胞移植。
加强劳动和生活环境保护。
如治疗得当，NSAA患者多数可缓解甚至治愈，仅少数进展为SAA型。SAA发病急、病情重、以往病死率极高（＞90％）；近10年来，随着治疗方法的改进，SAA的预后明显改善，但仍约l/3的患者死于感染和出血。