十六、妊娠期合并症
(一)妊娠合并心脏病
1．心脏病与妊娠的相互影响
(1)妊娠期对心脏病的影响
①妊娠期总循环血量逐渐增加，至．32～34．达高峰，平均增加30％～40％，心率也增快。
②妊娠期子宫增大，体重增加，导致水钠潴留，膈肌上升使心脏向左、向上移位，右心室压力增加和大血管扭曲，易使心脏病孕妇发生心力衰竭，垂硒血容量增加高峰32～34周时更应注意。
(2)分娩期对心脏病的影响：热量及氧消耗增加。
①第一产程，每次宫缩约有ml血液挤入周围循环，增加外周阻力和回心血量，心排血量增加约20％。
②第二产程，除宫缩外，腹肌及骨骼肌参与运动和产妇屏气用力，肺循环压力和腹压升高，能使内脏血液涌入心脏，此期心脏负担量重，易发生心力衰竭。
③第三产程，胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹压骤减，大量血液流向内脏，回心血量急剧减少；胎盘娩出后，胎盘血循环停止，子宫进一步收缩，大量血液从子宫进入体循环，使回心血量急剧增加。两者引起的血流动力改变，使心脏负担加重，易发生心力衰竭。
(3)产褥期对心脏病的影响：产后3天内，子宫缩复致大量血液进入体循环，加之产妇体内组织中滞留的大量液体回到体循环，使循环血量再度增加，易诱发心力衰竭。
(4)心脏病对妊娠的影响：由于心脏病孕妇长期缺氧，活动受限，发生早产、宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、先天性心脏病、胎死宫内、新生儿窒息比正常产妇高。
2．临床表现
(1)症状：大多数心脏病产妇在孕前已确诊，重要的是需要了解心脏功能及用药的情况和手术治疗情况。临床主要症状包括劳累后心捶(左心衰竭最早出现的症状)、呼吸困难(急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的表现)、易乏力、头晕、眼花。根据症状的轻重将心功能分为4级，这种分级适用于各种类型心脏病。
1级：一般体力活动不受限制，无症状。Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，日常活动后有心悸、轻度气短，休息后症状好转。Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适或有轻度心力衰竭，轻微活动即感不适、
心悸、呼吸困难。Ⅳ级：不能从事任何轻微活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭的表现。
(2)体征：水肿，颈静脉可见怒张，心脏扩大；心脏杂音，如舒张期杂音，严重二联律、三联律；口唇发绀，肝大、脾大，肺底有哕音。患者夜间不能平卧，端坐呼吸，休息时心率次／分，呼吸20次／分，均考虑有早期心力衰竭。如有明显心慌、气急、咳嗽、咳泡沫样痰或痰中带血，呼吸困难或肺底哕音持续存在，颈静脉充盈，肝大、脾大，肝区疼痛，均应诊断为心力衰竭。
3．辅助检查x线检查、心电图检查、二维超声心动图检查、胎儿电子监护仪。
4．治疗要点
(1)非孕期：产前应咨询，根据心脏病的种类、病变程度、心功能等，决定能否妊娠。
(2)妊娠期：①对不宜妊娠者，应于妊娠l2周前行人工流产，若有心力衰竭应在心力衰竭控制后，再终止妊娠。②对继续妊娠者，加强孕期保健，在产科和心内科共同的监护下，预防心力衰竭发生。
(3)分娩期：①心功能l～Ⅱ级者，无产科手术指征的心脏病孕妇，产程开始给予抗生素预防感染，至产后l周；营养支持；在严密监护下，缩短第二产程，给予阴道助产；胎儿胎盘娩出后，防止腹压骤降诱发心力衰竭和产后出血。②心功能Ⅲ级的初产妇或有产科指征者，均应择期行剖宫产。③麻醉选择硬膜外麻醉为宜。
(4)产褥期：①产后3天，尤其24小时内，注意心力衰竭，应继续卧床休息，并密切观察心率、呼吸、血压及体温的变化。②广谱抗生素预防感染直至产后1周，心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。
5．护理问题①活动无耐力与心排血量下降有关。②自理能力缺陷与心功能不全需绝对卧床休息有关。③潜在并发症为心力衰竭。
6．护理措施
(1)妊娠期
①加强孕期保健：孕妇转入高危门诊，定期产检。妊娠20周每2周1次；妊娠20周后每1周1次，与心内科一同监护，评估心功Il矛HII)L情况，防治早期心力衰竭。如心功能≥Ⅲ级，有早期心力衰竭表现应及时住院，一般告知产妇在预产期前2周须入院待产。
②保证充足休息：每日睡眠l0小时以上且中午休息2小时，宜取左侧卧位或半卧位，限制体力活动，避免劳累和精神刺激。
③指导合理饮食：摄取高蛋白，高维生素，含钙、铁等矿物质食物。吃水果、蔬菜，防止便秘。IIl；Il食盐，59／天，防止水肿。少食多餐。
④积极防止诱发因素：预防感染，注意口腔卫生，预防感冒。纠正贫血、维生素缺乏。防治妊娠高血压综合征，心律失常。·
⑤指导孕妇及其家属掌握监护技巧：识别早期心力衰竭的症状，休息时心率次／分，呼吸20次／分，伴半夜胸闷，或者出现咳嗽，咳粉红色泡沫痰症状，应及时就诊。监测胎动、胎心、宫底等。孕28周前做胎儿超声心动图。监测体重，28周后每周体重增加不超过0．5k9，整个孕期体重增加lOk9。
(2)分娩期
第一产程：
第二产程(尽量缩短)：
(3)产褥期
①产后72小时严密观察生命体延，每4小时l次，心功能Ⅲ～Ⅳ级者，每2小时l次。②彦卮24小时绝对卧床休息，半卧位或左侧卧位，根据心功能情况，制订休息和活动’
计划避免血栓形成。③产后摄取合理饮食，预防便秘。
④指导喂养，产后心功能I～Ⅱ级者，鼓励并指导母乳喂养；Ⅲ级或以上者，应及时回乳。
⑤指导选择计划生育措施，心功能级者，宜在产后1周行绝育手术。。
⑥出院视病情而定，心功能Ⅱ级者可在产后10天出院，心功能Ⅲ级者应该延迟出院时间。
⑦出院指导，需与产妇及其家属共同参与讨论、制订与疾病相关的产褥期保健计划，识别心功能不全症状的能力，以便随时就诊。
7．健康教育
(1)定期进行产前检查。早孕期每2周检查1次，妊娠20周后应每周检查1次。加强对孕妇心脏及胎儿生长发育情况的监护，尽早住院分娩。或按医生的建议决定是否继续妊娠。
(2)充分休息、睡眠及保持精神愉快。休息时取半坐位，严重呼吸困难者，暂时取双足下垂体位，以减少回心血量，减少心脏负担，每夜睡眠9～10小时，中午休息1～2小时。
(3)加强营养及纠正贫血。摄取高蛋白饮食，保证每日蛋白质，少摄糖类食品。食用铁剂或含铁丰富的食品，如猪血、瘦肉等。妊娠后期可口服硫酸亚铁，以维持血红蛋白正常水平。
(4)及早控制感染。妊娠期的任何小手术和外伤均应及早应用广谱抗生素，防止上呼吸道感染对预防心力衰竭有重要作用。
(5)避免引起情绪激动及便秘等加重病情的因素。
(二)妊娠合并糖尿病
1．糖尿病与妊娠的相互影响
(1)妊娠期对糖尿病的影响：
(2)分娩翅对糖尿病的影响
(3)产褥期对糖尿病的影响：
(4)糖尿病对母体、胎儿的影响：
2.对胎儿的影响
2．辅助检查
(1)血糖测定：2次空腹血糖≥5．8mmoUL(m9／dl)即可确诊为糖尿病。
(2)葡萄糖耐量试验(服后l小时测血糖，／7．8mmoFL为异常)：常在妊娠24～
28周用于筛查妊娠期糖尿病。～——
(3)葡萄糖耐量试验(OGTT，4次测量值中2个或以上异常为妊娠糖尿病，1个异
常为糖耐量受损)：常对葡萄糖耐量测定异常或诊断不明者进行确诊。
(4)并发症的检查：包括眼底检查，24小时尿蛋白定量，尿糖，尿酮体等。
3．治疗要点
(1)饮食控制：是糖尿病治疗的基础。。
。一(2)麴塑煎痘L褪握垒魍照鱼撼艟!处虞厦璧二鱼素(不宜选用其他降糖药)来调节血糖戤o
(3)加强胎儿监护：定期进行产前检查，及时了解胎儿宫内情况，胎儿成熟度及胎儿胎盘情况，防止死胎的发生。
(4)必要时适时终止妊娠。
4·护理问题①营养失调，低于或高于机体需要量与血糖代谢异常有关。②有胎儿受伤的危险与血糖控制不良导致胎盘功能低下、巨大儿、畸形儿有关。
5．护理措施
(1)妊娠期：①入高危门诊。②控制饮食。③适量运动。④正确使用胰岛素，防止低血糖厦应(表现为疲乏、强烈饥饿感、出冷汗、脉速、恶心、口匡哇2。⑤胎儿监护。⑥蓣爵毫i豸F
(2)分娩期
粤曼竺坌墼√心理支持，鼓励进食，’保证热量供应，防止低血糖的发生，促进产程进展。
②严密监测产程进展和胎儿情况，若胎心异常或是CST(宫缩应激试验)出现晚霸藏蘧，
立即报告医生。⑧做好术前准备，助产器械准备和新生儿抢救准备。
④糖尿病孕妇妊娠已接近足月，并伴有其他合并症，需终止妊娠，应按医嘱对孕妇术前连剃墼嘿型整皂，粤塾墼咎擘煎蠖壅蓝驸堡遁壅崾硭生垂嘴肺成熟，减少新生儿呼吸窘
迫综合征：
⑨监测血糖、尿糖动态，预防低血糖。。。
⑥预防产后出血，注射宫缩药，如缩宫素或麦角新碱。”
⑦产后注意及时按医嘱调整胰岛素用量。
(3)产褥期
6．健康教育
(1)缓解孕妇紧张焦虑的情绪，维护孕妇自尊。
(2)指导孕妇加强孕期检查，定期监测血糖水平、肾功能及眼底。了解胎儿健康状态。
(3)指导孕妇根据血糖水平，随时调整营养饮食。
(4)指导孕妇正确控制血糖，使其掌握注射胰岛素的正确过程。产握期盆娩后24尘时内胰岛素减至原用量的l／2，48小时减少到原用量的1／3，产后需重新评估胰岛素的需要量。
(5)产褥期，鼓励母乳喂养。指导产妇定期接受产科和内科复查。(三)妊娠合并贫血1．贫血与妊娠的相互影响缺铁性贫血最为常见。妊娠期母体的骨髓和婴儿两者竞争
摄取母体血清中的铁，一般总是胎儿组织占优势，而且铁通过胎盘的运转是单向性的，因此不论母体是否缺铁，胎儿总是按需要量摄取铁，即使在母体极度缺铁时，也不可能逆转运输，因此胎儿缺铁的程度不会太严重。但如果母体过度缺铁，影响骨髓的造血功能可致严重贫血，会因胎盘供氧和营养不足而致胎儿发育迟缓、胎儿宫内窘迫、早产，甚至死胎。
孕妇严重贫血时常有心肌缺血，以致引起贫血性心脏病，甚至发生充血性心力衰竭。贫血也降低了机体的抵抗力，容易发生产褥感染，对失血的耐受力也差，因此，孕期、产时或产后发生并发症的机会较多。
2．辅助检查血红蛋白lO09／L(正常ll0～1／L)，血细胞比容0．30或红细胞计数3．5×10“／L可诊断为妊娠期贫血。
(1)血常规检查：血红蛋白和血细胞比容下降。
(2)血清铁测定：能更敏锐地反映缺铁状况。
3．治疗要点轻度贫血者，血红蛋白／L时，应给予饮食指导及补充铁剂。重度贫血，如血红蛋白／L，接近预产期或短期内需行剖宫产者，应多次少量输血治疗，以纠正贫血状态，警惕发生急性左心衰竭。产后应用缩宫药防止产后出血，并给予广谱抗生素。
4．护理问题①活动无耐力与贫血引起的疲倦有关。②有受伤的危险与贫血引起的头晕、眼花等症状有关。
5．护理措施
(1)妊娠期
①加强孕期保健，纳入高危孕妇管理，定期产科检查。
②提供与贫血相关的知识，指导孕期的饮食，多食含铁质丰富的食物，如瘦肉、动物肝、蛋类及绿叶蔬菜。食物品种多样化，纠正偏食习惯。
③补充铁剂的方法和观察：与维生素C同服可促进吸收，服药同时禁饮浓莶、咖啡、生妞。用药期间，每日饮水量ml左右。注意[21腔及胃肠道反应和疗效。
④评估贫血程度，每月检查血红蛋白、红细胞等，指导其休息与活动。
⑤预防感染，注意口腔及个人卫生。
(2)分娩及产褥期：除提供常规产科护理外，还应做如下工作。
①严密监测母儿状态，监测心功能，间歇性吸氧。
②鼓励产妇进食高蛋白和高维生素饮食。
③备好新鲜血和新生儿急救的物品。
④陪伴产妇，给予产妇精神上支持和心理上安慰，树立信心，缓解分娩疼痛，促进产程。
⑤产后及时使用宫缩药，预防产后出血。极度贫血或并发心血管疾病者不宜喂母乳。
6．健康教育
(1)指导产妇积极治疗慢性失血性疾病，改变长期偏食等不良饮食习惯，适度增加营养，必要时补充铁剂，以增加铁的储备。
(2)妊娠期建议孕妇摄取高铁、高蛋白质及高维生素C食物，纠正偏食、挑食等不良习惯。多食富含铁的食物。铁剂的补充应首选1：3服制剂。
(3)血红蛋白在／L以下者应卧床休息，减轻氧消耗，避免因头晕而发生意外。
(4)妊娠期应加强产前检查和母儿监护措施，并积极预防各种感染。
(5)产褥期指导母乳喂养，对于因重度贫血不宜哺乳者，详细讲解原因。采取正确的回奶方法，如口服生麦芽冲剂或芒硝外敷乳房。提供家庭支持，增加休息和营养，避免疲劳。
十七、产力异常
1．病因
(1)子宫收缩乏力：常见的原因有头盆不称或胎位异常、子宫局部因素、精神因素、内分泌失调、药物影响等。
(2)子宫收缩过强：多见于精神紧张、过度疲劳及不适当地应用宫缩药等。
2．临床表现
(1)协调性宫缩乏力
(2)不协调性宫缩乏力
(3)协调性子宫收缩过强
(4)不协调性子宫收缩过强
(5)产程曲线异常
3．对母儿的影响
(1)子宫收缩乏力：产程延长，易引起产后大出血、胎儿窘迫甚至胎死宫内。
(2)子宫收缩过强：可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕型伤，胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，子宫破裂，产褥感染，新生儿颅内出血。
4．治疗要点
(1)协调性宫缩乏力：若发现有头盆不称，评估不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若无头盆不称和胎位异常，评估能经阴道分娩者，应加强宫缩。
(2)不协调性宫缩乏力：处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性及其极性。在宫缩恢复协调前，可酌情使用镇静药，严禁应用缩宫素。伴胎儿宫内窘迫或伴有头盆不称，应行割宫产。
(3)协调性宫缩过强：注意预防急产和发生急产后进行抢救。
(4)不协调性宫缩过强：应立即停用缩宫素，停止阴道内操作和给予宫缩抑制药。若仍不缓解，应立即行剖宫产术。
5．护理问题
(1)子宫收缩乏力：①疲乏与产程延长、孕妇体力消耗、水电解质紊乱有关。②有体液不足的危险与产程延长、过度疲乏影响摄入有关。③焦虑与宫缩乏力、产程时间长有关。④恐惧号瞑怕难产和担心胎儿的安危有关。
(2)子宫收缩过强：①疼痛与过频过强的子宫收缩有关。②焦虑与担心自身与胎儿安危有关。③潜在并发症是子宫破裂。
6．护理措施
(1)协调性宫缩乏力：注意改善孕妇全身情况，加强宫缩，做好剖宫产准备，预防产后出血及感染。
(2)不协调性宫缩乏力：保证产妇充分休息，稳定情绪，提供心理支持防止精神紧张。
(3)预防急产：产妇应提前住院待产；一旦发现临产，卧床休息，左侧卧位，提供心理支持；临产后做好接生与抢救新生儿的准备。
(4)做好产后处理：分娩时注意保护母儿，避免产伤及意外情况发生。
7．健康教育
(1)子宫收缩乏力
①提供心理支持，减少焦虑与恐惧。产妇的心理状态是直接影响子宫收缩的重要因素。
②耐心细致地向产妇解释疼痛的原因，指导产妇宫缩时做深呼吸、腹部按摩及放松技巧，减轻疼痛。③对不协调性宫缩乏力的产妇，稳定其情绪，多数产妇均能恢复为协调性宫缩。④第一产程，可指导孕妇进食易消化高热量饮食，以补充体力。
(2)子宫收缩过强
①有急产史的孕妇提前2周住院待产。卧床休息，最好左侧卧位。需排大、小便时，先查宫口大小及胎先露的下降情况。
②鼓励产妇做深呼吸，提供背部按摩，嘱其不要向下屏气，以减慢分娩过程。
十八、产道异常
1．骨产道及软产道异常的临床表现．
(1)骨盆入口平面狭窄(扁平骨盆)：骶耻外径18cm(正常值18～20cm)，入口前后径10cm(正常值1lcm)，对角径11．5cm(正常值12．5～13cm)。①胎头衔接受阻。②骨盆临界性狭窄，表现为潜伏期及活跃期早期延长，活跃期后期产程进展顺利。③骨盆绝怼性狭窄，常发生梗阻性难彦。这弛情况可出现病理缩复环(随宫缩上升)，甚至子宫破裂。
(2)中骨盆平面狭窄(与出口平面狭窄称漏斗骨盆)：两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗，坐骨棘间径10cm(正常值lOcm)，坐骨结节问径8cm(正常值9cm)，耻骨弓角度。①胎头能正常衔接，潜伏期及活跃期早期进展顺利。常出现继发性宫缩乏力，活跃期后期及第二产程延长甚至第二产程停滞。②胎头受阻于中骨盆，严重时可发生胎儿脑组织损伤、颅内出血及胎儿宫内窘迫。
(3)均小骨盆：骨盆各平面径线均小于平均值2cm或以上。
(4)畸形骨盆：骨盆形态异常，失去对称性。
(5)软产道异常：软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。主要临床表现为外阴异常、阴道异常及宫颈异常。
2．护理问题①有感染的危险与胎膜早破、产程延长、手术操作有关。②有新生儿窒息的危险与产道异常、产程延长有关。③潜在并发症为子宫破裂、胎儿窘迫。
3．护理措施
(1)有明显头盆不称，不能从阴道分娩者，遵医嘱做好剖宫产术的术前准备与护理。
(2)有轻度头盆不称，在严密监护下可以试产。试产中的护理要点为：专人守护L援延良好的产力；少做肛查，禁灌肠；试产过程一般不用镇静、镇痛药；密切观察胎儿情况及产程进展，、试产2～4小时，胎头仍未入盆并伴有胎儿窘迫者停止试产；洼意子宫破裂的先兆，发现异常时，立即停止试产，及时通知医生及早处理，预防子宫破裂。
(3)中骨盆和出口平面狭窄者，遵医嘱做好阴道手术助产和剖宫产的术前准备。
(4)提供心理支持，做好产妇心理护理。
(5)预防产后出血和感染，胎儿娩出后及时注射宫缩药。遵医嘱使用抗生素，保持外阴清洁，每天冲(擦)洗会阴2次。胎先露长时间压迫阴道或出现血尿时，应及时留置导尿8～12天，必须保证通畅，防止发生生殖道瘘。定期更换橡皮管和接尿瓶，防止感染。
(6)新生儿护理，胎头在产道压迫时问过长或经手术助产的新生儿，应按产伤处理，严密观察颅内出血或其他损伤的症状。
4．健康教育
(1)向产妇及家属讲明产道异常对母儿的影响，使产妇及家属解除对未知的焦虑，以取得良好的合作。
(2)胎儿娩出后，按医嘱使用抗生素，保持外阴清洁，每日冲(擦)洗会阴2次，使用消*会阴垫。
十九、胎位异常
分娩时除枕前位为正常胎位外，其余均为异常胎位，是造成难产的原因之一。1．臀先露的临床表现鳖先露是最常见的异赏脸位。表现为孕妇常感肋下或上腹部有
圆而硬的胎头，宫底部可触到胎头；若未衔接，耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，产程延长，手术产机会增多。
2．持续性枕后位、枕横位的临床表现在分娩过程中，胎头枕部持续位于母体骨盆后方，于分娩后期仍不能向前旋转，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。表现为产程延长，产妇自觉肛门坠毖盈拉便感(胎头压迫直肠)，致使宫口尚未开全而过早使用腹压，产妇疲劳，宫颈前唇水肿，胎头水肿，影响产程进展。常致第二产程延长。
3．治疗要点定期产前检查，妊娠30周前顺其自然；30周后仍不正者，可根据慷迥给予胎位矫治；矫治时采取膝胸卧位；若矫治失败，临产前提前l周住院，以决定分娩方式。临产后，以对产妇和胎儿造成最少的损伤为原则，采取阴道助产或剖宫产术。
4．护理问题①有新生儿窒息的危险与分娩因素有关。②恐惧与难产有关。
5．护理措施①明显胎位异常的孕妇，做好剖宫产术前准备。②阴道分娩的孕妇应鼓励进食，指导合理用力。防止胎膜早破，减少活动。一旦破膜，抬高床尾，及早发现脐带脱垂情况。协助医师做好阴道助产和新生儿抢救的准备。
二十、产后出血
1．概念是指胎儿娩出后24小时内失血量超过删，是分娩期严重并发症，悬昱熬我国产妇死亡的首位原因。
2．病因引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素(胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留)、软产道损伤及凝血功能障碍。
3．临床表现主要临床表现为阴道出血量过多。产妇面色苍白、出冷汗，主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇表现为怕冷、寒战、打哈欠、懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。
4．治疗要点钍挝出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。
5．护理问题①潜在并发症为出血性休克。②有感染的危险与失血后抵抗力降低及手术操作有关。③恐惧与阴道大量出血出现生命威胁有关。
6．护理措施
(1)预防产后出血：①产前预防，产前检查。②高危预防。③产时预防，第一产程防止产程延长；第二产程正确使用腹压；适时适度做会阴侧切；胎头、胎肩娩出要慢，一般相隔3分钟左右；胎肩娩出后立即肌内注射或静脉滴注缩宫素，以加强子宫收缩，减少出血；第三产程正确处理胎盘娩出。④产后预防，2小时内严密监护，观察宫缩、阴道出血、会阴伤口，预防休克。
(2)产后子宫收缩乏力所致大出血：可通过使用宫缩药、按摩子宫、宫腔内填塞纱布条或结扎血管等方法达到止血的目的。
(3)软产道撕裂伤造成的大出血：止血的有效措施是及时准确地修复缝合。
(4)胎盘因素导致的大出血：要及时将胎盘取出，并做好必要的刮宫准备。
(5)凝血功能障碍者所致大出血：应针对不同病因、疾病种类进行护理，如发生弥散性
血管内凝血应配合医师全力抢救。
(6)失血性休克的护理：积极纠正休克，补充血容量；若失血多，给予输新鲜血或行扩容治疗。严密观察产妇的意识状态、生命体征、尿量及皮肤情况；观察予宫收缩情况，恶露量、色、气味；观察会阴伤口情况及严格会阴护理；按医嘱给予抗生素防治感染。
7．健康教育。
(1)提供心理支持，缓解产妇紧张焦虑的情绪。
(2)正确指导产后的母乳喂养问题，并指导家属及产妇继续观察子宫收缩和恶露的情况，发现异常及时反映。
(3)鼓励产妇进营养丰富的饮食，多进富含铁的食物如瘦肉、动物内脏等，少量多餐，进易消化食物。
(4)做好会阴护理，保持会阴清洁。产褥期禁止盆浴，禁止性生活。
二十一、羊水栓塞
1．概念、临床表现与并发症
(1)概念：是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。
(2)临床表现：大多发病突然，开始出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、发绀，迅速出现循环衰竭，进入休克或昏迷状态，严重者可在数分钟内迅速死亡。如在短期内死亡者，可出现出血不止，凝血障碍，身体其他部位如皮肤、黏膜、胃肠道或肾出血。继之出现少尿，无尿等肾衰竭的表现。临床经过可分为急性休克期、出血期、急性肾衰竭期3个阶段。
(3)并发症：急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭。
2．治疗要点
(1)发现羊水栓塞后的紧急处理：①首先纠正缺氢；解除肺动脉高压；防止心力衰竭；抗过敏、抗休克。②DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子；晚期抗纤溶，同时也补充凝血因子。③少尿或无尿阶段要及时应用利尿药，预防与治疗竖塞竭。
(2)产科处理：①第一产程发病者，应立即考虑行剖宫产结束分娩以去除病因。②第二产程发病者可根据情况经阴道助产结束分娩。⑨对一些无法控制的子宫出血可考虑同时行子宫切除术。④发生羊水栓塞时如正在滴注缩宫素应立即停止。
3．护理问题①气体交换受损与肺血管阻力增加即肺动脉高压、肺水肿有关。②组织灌注量改变与弥散性血管内凝血及失血有关。③有胎儿窘迫的危险与羊水栓塞、母体循环受阻有关。
4．护理措施
(1)对症护理：取半卧位，加压给氧，必要时行气管插管或气管切开；给予静脉输液和药物治疗。
(2)产程和生命体征的监测：监测产程进展，宫缩强度与胎儿情况；观察出血量，血凝情况，如子宫出血不止，做好子宫全切除的术前准备；严密监测产妇生命体征的变化，定时监测并记录。
(3)心理护理：安慰鼓励患者，使其增强信心，以取得配合。
5．健康教育
(1)如患者神志清醒，应给予鼓励，使其增强信心，相信自己的病情会得到控制。
(2)对于家属的恐惧情绪表示理解和安慰，适当的时候允许家属陪伴患者，向家属介绍患者病情的严重性，以取得配合，待患者病情稳定后共同制订康复计划。
(3)加强产前检查，注意诱发因素。有前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、胎儿窘迫、胎膜早破等并发症时，应提高警惕，争取尽早发现与诊断，及时抢救以减少羊水栓塞的死亡率。
二十二、子宫破裂
1．概念是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症，威胁母儿生命。
2．分类①按破裂时间，分妊娠期破裂和分娩期破裂。②按破裂部位分子宫体部破裂和子宫下段破裂。⑨按破裂程度分完全性破裂和不完全性破裂。④按破裂原因分为自然破裂和创伤性破裂。
3．病因胎先露下降受阻，子宫瘢痕，宫缩药使用不当及手术创伤等因素。
4．临床表现
(1)先兆子宫破裂：有四大主要表现。①下腹部压痛。产妇烦躁不安和下腹疼痛、压痛。
②血尿。排尿困难或出现血尿及少量阴道出血。③子宫病理缩复环形成。产妇心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩；子宫体及下段之间出现病理缩复环，并有明显收缩。④胎心率改变。胎先露固定于骨盆入。胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图出现不同程度的胎儿窘迫征象。
(2)子宫破裂：产妇突感下腹部撕裂样剧痛后腹痛消失，子宫收缩停止。此刻稍感舒适后即出现休克征象。胎心、胎动消失，在腹壁可扪及胎体，全腹压痛、反跳痛明显，阴道可有鲜血流出，量可多可少。
5．治疗要点
(1)先兆子宫破裂：应立即给予抑制子宫收缩药物，立即行剖宫产术。
(2)子宫破裂：应在积极纠正休克的同时，无论胎儿是否存活，迅速行剖宫产术，手术方式视情况而定。术中、术后遵医嘱给予抗生素控制感染。
6．护理问题①疼痛与强直性子宫收缩、病理性缩复环或子宫破裂血液刺激腹膜有关。②组织灌注量改变与子宫破裂后大量出血有关。③预感性悲哀与子宫破裂及胎儿死亡有关。
7．护理措施
(1)预防子宫破裂：宣传孕妇保健知识，加强产前检查；对有剖宫产史或有子宫手术的患者，应在预产期前2周住院待产；严格掌握子宫收缩药使用指征和方法。
(2)缓解疼痛：告知缓解疼痛的病因，做好术前准备，必要时送产妇进手术室。严密观察产程进展及监测胎儿情况，及时了解胎心的变化。
(3)心理护理：为产妇提供心理支持，帮助产妇度过危险期和及早克服悲伤情绪，以有益于更好恢复。
8．健康教育
(1)宣传孕妇保健知识，加强产前检查；对有剖宫产史或有子宫手术的患者，应在预产期前2周住院待产。
(2)向产妇及家属解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响。
(3)对胎儿已死亡的产妇，要帮助其度过悲伤阶段，允许其表现悲伤情绪，甚至哭泣，倾听产妇诉说内心的感受。
(4)指导家属为产妇提供生活护理，鼓励其进食，以更好地恢复体力。
(5)为产妇提供产褥期休养计划，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实。
二十三、产褥感染
1．概念指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。产褥感染、产后出血、妊娠合并心脏病、子痫仍是导致孕产妇死亡的四大原因。产褥病率是指分娩24小时以后的l0天内，用El表每日测量体温4次，有2次≥38℃。产褥感染仅限生殖道感染。产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的感染，如泌尿系统感染、急性乳腺炎、上呼吸道感染、血栓性静脉炎等。
2．病因
(1)感染诱因：如产妇伴有贫血、产程延长、胎膜早破、胎盘残留、产道损伤、产后出血、手术分娩等。
(2)感染途径：①内源性感染。正常孕产妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病。②外源性感染。由外界的病原体侵入生殖道而引起的感染。
(3)感染的病原体：产妇生殖道内有大量的病原体，以厌氧菌占优势。产褥感染常见的病原体有需氧性链球菌属、厌氧性革兰阳性球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、支原体和衣原体等。
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上册应试指导教材
(4)感染的来源：①自身感染。孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，在产道损伤及机体抵抗力下降可致病。②外来感染。由产妇接触被污染的物品、手术器械等之后造成感染。
3．临床表现轻者体温逐渐上升，达38℃左右；重者体温可达39℃以上，伴有脉速、头痛、虚弱等全身中*症状，甚至引起菌血症或脓*症、中*性休克。
(1)急性外阴、阴道、宫颈炎：多由于分娩时会阴部损伤或手术产引起感染，表现为局部的灼热、疼痛、下坠感、伤口边缘红肿、脓性分泌物。阴道、宫颈感染表现为黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性。
(2)急性子宫内膜炎、子宫肌炎：轻型者表现为恶露量多，浑浊有臭味；下腹疼痛、宫底压痛、质软伴低热。重型者表现高热、头痛、寒战、心率增快、白细胞增多，下腹压痛，恶露增多有臭味。
(3)急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎：局部感染经淋巴或血液扩散到子宫周围组织而引起盆腔结缔组织炎，累及输卵管时可引起输卵管炎。患者出现持续高热，伴寒战、全身不适、子宫复旧差，出现单侧或双侧下腹部疼痛和压痛。
(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症进一步扩散至腹膜引起。患者出现严重全身症状及腹膜炎症状和体征，如高热、恶心、呕吐、腹胀，腹部压痛、反跳痛，因产妇腹壁松弛，腹肌紧张多不明显。如脓肿波及肛管及膀胱可有腹泻、里急后重和排尿困难。
(5)血栓性静脉炎：来自胎盘剥离处的感染性栓子，经血行播散引起盆腔血栓性静脉炎，患者多于产后l～2周继子宫内膜炎后出现反复发作寒战、高热，持续数周。临床表现随静脉血栓形成的部位不同而有所不同，病变常为单侧性。髂总静脉或股静脉栓塞时影响下肢静脉回流，出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛(称股白肿)。小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。
(6)脓*症及菌血症：当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓*症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞。
4．治疗要点支持疗法，加强营养，增强全身抵抗力，纠正水、电解质紊乱；给予抗篁塞；清除宫腔残留物，对盆腔脓肿要切开排脓或穿刺引流；对血栓静脉炎患者，可加用肝素，并口服双香豆素、阿司匹林，也可用活血化瘀中药治疗。
5．护理问题①疼痛与产褥感染有关(伤口疼痛、腹部疼痛、高热致头痛)。②体温过高与产褥感染有关。③焦虑与自身疾病及母子分离有关。
6．护理措施
(1)采取半卧位，促进恶露引流，炎症局限，防止感染扩散。·
(2)做好病情观察与记录。
(3)保证产妇充足休息和睡眠；给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
(4)做好会阴护理，及时更换会阴垫。
(5)正确执行医嘱，注意抗生素使用间隔时间。
(6)出现高热、疼痛、呕吐时按症状进行护理，解除或减轻患者的不适。
7．健康教育
(1)建立良好的个人卫生习惯，大、小便后及时清洗会阴；勤换会阴垫，并注意由前向后的原则；指导产妇正确进行乳房护理；患者使用的清洗会阴用物应及时清洁和消*，做好隔离预防工作。
(2)教会产妇识别产褥感染复发征象，如恶露异常、腹痛、发热等，有异常及时就诊。
(3)提供有关产后休息、饮食、活动、服药、产后复查的指导。
二十四、晚期产后出血
1．概念指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1～2周发病最常见。
2．病因与胎盘、胎膜、蜕膜等残留物，子宫胎盘附着面感染或复旧不全，剖宫产术后子宫伤口裂开等有关。
3．临床表现
(1)阴道出血：胎盘、胎膜残留血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量出血。剖宫产子宫裂口开裂或愈合不良常表现为子宫大量出血，可致休克。
(2)腹痛和发热：常合并感染，恶露增加，恶臭。
(3)体征：子宫复旧不全可扪及子宫增大，变软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞，有感染者子宫压痛明显。．
4．治疗要点少量或中量阴道出血，应给予广谱抗生素、子宫收缩药及支持疗法；怀疑有宫内残留或胎盘附着部位复旧不全者，行刮宫术，操作轻柔，备血并做好开腹手术的准备，刮出物应送病理检查；怀疑有剖宫产术子宫切口裂开，密切观察病情变化，若多量阴道出血，可做开腹探查；若系肿瘤，应做相应处理。
5．护理问题①有感染的危险与失血量多、抵抗力降低及多次宫腔内操作有关。②潜在并发症为失血性休克。③活动无耐力与失血后贫血有关。
6．护理措施
(1)及时发现出血，防止休克：仔细评估出血量及失血性休克表现，备好急救物品和药品，让产妇平卧、保暖、给氧，给予补液、补血治疗，并协助医生止血。
(2)预防感染：保持病室环境清洁；严格无菌操作；给予抗生素；保持会阴清洁，观察恶露情况。
(3)增强活动耐力：指导产妇卧床休息，并加强营养。
7．健康教育
(1)向患者及家属讲解晚期产后出血的有关知识及抢救治疗计划。
(2)指导产妇摄取高铁、高蛋白质及高维生素C食物，纠正偏食、挑食等不良习惯。多食富含铁的食物，如瘦肉、家禽、动物肝及绿叶蔬菜等。
(3)注意会阴清洁，禁盆浴与性交。
(4)指导产妇多休息、补充睡眠。
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