继发性贫血

首页 » 常识 » 预防 » 香港保诚理赔纠纷事件
TUhjnbcbe - 2021/4/7 1:58:00

这件事情同业群里面聊的很热闹,纷纷发表个人意见。

这个案例本身也没啥可说的,但是说清楚有助于大家了解一个真实的港险。

4月26日,一名内地投保人在海港城拉起了横幅维权。

年,客户本人为自己投保。

年3月,客户离婚,长子由前妻抚养。

年4月,客户入狱。

年8月,客户次子出生。

年2月,次子首次住院5天(客户此时正在监狱服刑)。

主要诊断:急性上呼吸道感染

其他诊断:幼儿急疹、继发性血小板减少症、轻度贫血。

年2月,客户出狱,此时次子1岁半,之后长子和次子均由客户抚养。

年9月,客户为次子投保2份保单

主险:隽升(附加子女住院护惠+智安心+终身保医疗+子女意外护惠)

危疾终身保

年8月,次子在深圳福田妇幼保健院做入园前体检,一切正常。

年12月,次子第2次住院,客户申请医疗险理赔成功(申请理赔时提交资料里有第2次住院的明显字样)

年12月-年9月,次子经历了第2、3、4、5、6次住院,医疗险全部理赔成功。

年9月,次子第7次住院,医院初步确诊为白血病,这让身为父亲的不敢相信,于是带着医院治疗,并再次确诊为白血病。

年11月,客户申请医疗和重疾险理赔,保险公司拒赔,同时取消保单。拒赔理由:首次住院未申报。

后续:

客户向保险公司申诉2次,理财顾问向保险公司申诉3次,保险公司依然维持原来结果。

客户向香港保险投诉索偿局投诉,被告知理赔金额超过w港币,不被受理。

目前纠纷在于为什么前几次理赔的时候保诚都没说有问题,到了白血病赔付的时候却以未如实告知拒赔?

首先,核赔调查:

前几次理赔是医疗险理赔,而这次理赔是重疾险,医疗险的核赔和重疾的核赔尺度是不一样的,重疾调查要严格很多,详细很多,基本上就是查个底朝天,所以结论上有差别。

其次,如实告知:

这里面是否有未如实告知的情况呐?应该说是有的,毕竟年有住院记录未告知,但是有个情况是孩子住院时投保人在坐牢,和孩子妈妈离婚了,确实是有很大可能不知情,这样的告知属于无心之过,说得直白点,就一个上呼吸道感染,可能也就是小儿肺炎之类的事情,真的可能没注意。

这里要讲一下如实告知原则港险和内地的差别。

1、港险并不是无限告知,形式和国内的差不多。

只是问的项目会更细更全面,而且由于两地一些定义不同,可能会导致一些歧义。

但是麻烦在于很多港险投保单上有那么一句询问,大概意思是:

客户是否曾有或者接受过保险公司健康问卷里面没有提到的疾病或者治疗?

这就属于无限告知了,香港司法是支持的,反观国内,根据

最高法保险法司法解释(二)

第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

按照老胡看来,港险未来的理赔纠纷恐怕不会少,买港险的热潮也就在近几年,后期出险的概率会开始慢慢上升,加上港险从业人员也是良莠不齐,说个笑话,老胡曾经听到有客户对我说,她遇到一个港险业务员说服务好,因为业务员可以继承,老子死了儿子上,可以确保终身服务,尼玛,老胡也是惊到了,卖保险不光是一辈子,连子子孙孙都要卖保险,这TM是什么样的诅咒?

第三,保司是否可以拒赔?

当然可以啦,拒赔是保司的权利,尽管有两年不可抗辩条款约束,但是国内保险法的相关条款确实是对消费者的极大保护。

香港没有保险法,只有相关条例。

但是,该条例明确的仅仅是身故责任,对于附加险或重疾险,并没有约定。

比如:

也就是说,尽管两地都是两年不可抗辩,但是落实到具体的条款上,差距非常大。

当然老胡要强调的是,国内的两年不可抗辩并不是像某些人所说熬两年就能赔到,只是相比港险更加偏向投保人而已,因为内地保司有个巨无霸的爹----保监会(现在叫银保监会)。

简单的打个比方,内地投保,隐瞒了乙肝携带情况,如果两年后胃癌,大概率是赔的到的,香港投保就未必了。

第四,行业监管:

刚才说了,中国有个超级牛逼的保监会,这个机构的牛逼在于管的多,管的广,管得宽。香港也有那么一个机构---香港保险索偿局,但是相比保监会而言,打个比方,保监会差不多是慈禧太后,索偿局差不多是隆裕太后,都是太后,货色两样。

另外,索偿局可以受理万港元以下的案子,差不多也就是12~13万美元以下的保单。

内地保监会的权力有多大呐?这么说吧,保监会如果“建议”保司应该做什么的话,保司就会做什么。

香港还有一个保监局(IIA),但是这个机构并不处理纠纷。

保监局并没有法定权力介入保险公司、保险中介人以及保单持有人之间的商业纠纷,但会扮演一个监察者的角色,以确保保险公司及保险中介人自律规管机构妥善处理有关投诉。

第五,法律解决:

香港保险一旦发生理赔纠纷,保单适用的是香港地区法律,不受内地法律保护。当发生纠纷时,内地投保人可以向香港保险索偿投诉局申请(万港币以下保单),如协调无果,必须在香港打官司。

香港律师费用标准:资浅律师港币/小时,资深律师港币/小时;计件收费:20-50港币/页,酒店费用大概0港币/晚。

另外,即使是走到了法官面前,也不会像内地一样,法院会倾向于保护弱势群体。在香港,如果一旦理赔出现问题,就是当保险公司对保险合同的“专业理解”与被保险人的“合理期待”产生冲突的时候,香港的保险相关裁决(依据索偿局案例)都会严格按照合同条款来评判,法院也不会倾向做出有利于投保人和被保险人的解释。

而在内地,各地法院普遍采用了“合理期待原则”,就是当保险公司对保险合同的“专业理解”与被保险人的“合理期待”产生冲突的时候,法院应当做出有利于投保人和被保险人的解释。

总结一下,港险和内地保险的差异还是很大的,港险当然有优点,只是很多人云亦云,只看到优点(话术)并没不知道差异。

展示一段标准港险话术:

香港保险相对于内地保险来说,其保障范围广、价格便宜、注重保障客户利益以外,也格外重视其理赔范围。香港保险除了重疾险的保障数量上,有绝对的优势,在理赔条件的界定,香港和内地之间有着天壤之别。愿意了解和分享的请加我

1
查看完整版本: 香港保诚理赔纠纷事件