临证实鉴
年5月18日傍晚，首都医科医院院长刘清医院肝胆外科路夷平主任一行在医院郑东海科研副院长的陪同下，为医院住院部一位结肠癌肝转移疑难病例进行多学科MDT会诊，将所见呈现给大家，一起学习探讨。
病例介绍：*先生，男，73岁，退休人员，结肠癌术后4年肝转移2年余，全身皮肤及巩膜*染4月余，自.4.19入住医院，肝功、胆红素水平、便血向好。近两日因胆管感染突发高热（39.5-40℃），遂行多学科MDT会诊确定中西医优势互补的治疗方案。
刻诊：患者卧床，消瘦，语声低微，气短，畏寒，萎*，纳差，二日未行大便，舌体瘦小，舌质淡红，苔*，舌底静脉瘀曲，脉沉细。
经B超检示无腹水。
会诊意见：
1.首都医科医院院长刘清泉教授中医治疗指导方案：
辨证：气血亏虚瘀*互结胆腑郁热
治则：益气补血化瘀解*清热利湿
方药：当归补血汤加味。生*芪g虎杖15g当归30g青蒿30g车前草60g仙鹤草g白花蛇舌草g苍术15g大*10g炒莱菔子15g白僵蚕25g炙甘草10g。
方解：*芪当归，益气补血；虎杖、青蒿，清热，透邪外出；车前草、白花蛇舌草清利湿热；仙鹤草解*、补虚；大*，通腑、解*、化瘀；莱菔子调气机，僵蚕散结，僵蚕、大*合用升清降浊，散风清热。白花蛇舌草、仙鹤草、车前草均为抗癌良药，小剂量无效。
2.医院肝胆外科路夷平主任指导意见：
2.1奥沙利铂、希罗达、艾必妥、PD1联合应用。
2.2临床定期进行肿瘤标志物及影像的检查，监测肿瘤控制率。
2.3加强肠内蛋白的补给。
患者病情回顾:
患者于年3月无明显诱因出现全身乏力，黑便，无腹痛及腹泻，医院行相关检查诊断为“结肠恶性肿瘤”，遂在该院予以结肠恶性肿瘤切除术，术后便血缓解，回家口服中药调理治疗，年11月及年12月复查发现肝脏多发转移癌，分别予以肝脏肿瘤射频消融术，年患者医院予以口服中药调理及口服希罗达5个疗程，患者胃肠道反应较明显，放弃希罗达疗，年1月患者出现全身皮肤及巩膜*染，无皮肤瘙痒不适，无腹痛及腹泻，小便深*，大便尚可。遂就诊医院相关检查诊断为：胆管继发性恶性肿瘤、梗阻性*疸，予以肝左叶内外胆管置管引流术，术后*疸较前明显减轻，胆红素明显下降，便颜色恢复正常，继续口服中药治疗，年3月28日患者高热，寒颤，无头痛，全身皮肤及巩膜*染加重，全身乏力，腹胀，无腹痛，小便深*，再次就诊医院化验血常规示：HGBg/L,PLT31x/L,结合查体综合诊断为：予以抗炎、补钾及输注2u血小板后，患者发热缓解，贫血及*疸无明显改善，复查血小板升至x/L,总胆红素持续ummo1/L以上，年4月13日在该院予以肝右叶内外胆管置管引流术，年4月14日回家口服药物维持治疗。2天前患者大便鲜血，3-5次／日，每次约10ml,无腹痛，全身乏力，纳差，为求中西医结合治疗入住医院，刻下症见：神清、精神差，面色微*，全身皮肤及巩膜*染，左侧颈内静脉管留置，右上腹部及剑突下分别可见胆管穿刺引流管留置，无发热，心慌、气促、全身乏力、腹胀、烧心、反酸、恶心、欲吐、饮食、睡眠差，小便深*、量少，偶有便鲜血。
既往史：否认高血压、冠心病史，既往结肠癌术后4年余，左心室肥大病史40年，阵发性血红蛋白尿病史约40年，近半年未发作，0年因胆囊结石致胆囊切除，年11月及年12月分别予以肝脏肿瘤射频消融术，年1月在医院予肝左叶内外胆管置管引流术，年4月13日在医院予肝右叶内外胆管置管引流术，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，预防接触史不详。
个人史：久居北京，未到过疫区及牧区，无吸烟及饮酒史
婚育史：适龄婚育，育1子，妻及子均体健。
家族史：家族中无本类疾病及遗传疾病史。
中医望、闻、切诊：形体适中，神清、精神差，面色微*、皮肤、巩膜*染，左侧颈内静脉管留置，右上腹部及剑突下分别可见胆管穿刺引流管留置，语声低微、气促，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。
体格检查
T:36.0℃
P:95次／分
R:19次／分
BP:86/65mmHg
发育正常，形体适中，言语清楚，对答切题，慢性病容，轮椅推入病房，查体合作，皮肤粘膜*染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，巩膜*染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧颈内静脉管留置，胸廓对称，触诊语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无畸形，心界叩诊正常，心率95次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，右上腹部及剑突下分别可见胆管穿刺引流管留置，下腹部正中可见约10cm竖行手术疤痕，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下约2cm,移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5次／分，肾区无叩击痛，肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；四肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：（-04-19)本院心电图：ST-T改变、左室肥大
中医诊断：肠蕈，瘀*互结气血亏虚
西医诊断：
1、结肠癌术后
2、肝继发性恶性肿瘤
3、胆管继发性恶性肿瘤
4、梗阻性*疸，胆道引流术后
5、肝脏肿瘤射频消融术后
6、心肌供血不足
7、左心室肥大
8、阵发性血红蛋白尿病
9、胆囊切除术后
10、贫血
11、肝功能异常
12、低蛋白血症
13、高胆红素血症
14.急性肠炎
15.血小板减少
16.低钾血症
17.腰椎退行性病变
钦佩专家组举重若轻的专业素养之余，还有"病情就是命令，防控就是责任；人民高于一切，生命重于泰山"的史命感，乘着夜色匆匆穿梭的身影，更能辉映出医者救死扶伤、俯首甘为孺子牛的全心全意为人民服务的敬业精神！我们祈盼这位病家早日康复！祝愿天下无疾！人人健康！防患于未然！
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