再生障碍性贫血（AA）
思考：能引起全血细胞减少的疾病有哪些？
一、非血液系统疾病：
1.风湿性疾病：弥漫性结缔组织病，如SLE。
2.肝硬化：脾大、亢进。
3.严重感染：细菌、病*等。
图片源于网络
二、血液系统疾病：
1.AA：骨髓造血功能低下，全血细胞减少，贫血、出血、感染，免疫抑制治疗有效。
2.MDS：难治性贫血（RA）有病态造血。
3.PNH：典型：血红蛋白尿；不典型：CD55-、CD59-
4.AL：多部位骨穿，原始粒、单、淋增多，细胞形态学检查，染色体易位t（15；17）和PML-RARα。
5.严重IDA：病因、铁代谢检查异常。
6.严重MA：大细胞性贫血，维生素B12治疗。
7.免疫相关性全血细胞减少：Ret或N%往往不见低或偏高。
8.急性造血功能停滞（AAH）：急性再生障碍危象，消除病因，积极可恢复正常。
9.其他血液肿瘤：骨髓纤维化、淋巴瘤。
◆AA的定义：
AA：再生障碍性贫血——简称再障，是由多种病因和机制引起的造血干细胞及造血微环境的损伤，导致红骨髓总量减少，代之以脂肪髓，出现造血功能衰竭，全血细胞减少为主要表现的一组综合征。★临床上出现较重的贫血、出血、感染。
◆分类：
1.根据病因：先天/遗传性再障和后天/获得性再障
①先天性再障：也叫Fanconi贫血，多于10岁内发病。除有再障临床表现外，伴有先天畸形。如皮肤色素沉着，桡骨、拇指缺如，小头小眼畸形，生殖器发育不全等。
②获得性再障：分为原发性和继发性。
2.根据病情：重型再障（SAA）和非重型再障（NSAA）
①SAA：起病急，进展快，少数可由非重型进展而来；
②NSAA：起病和进展较缓慢，病情较重型轻。
SAA与NSAA比较比较SAANSAA起病多急多缓贫血出血严重，部位多
内脏出血
程度轻
体表为主
感染多见，严重少见，较轻血象三系减少严重
Ret1%
较轻
Ret1%
骨髓增生低下
非造血细胞增加
增生较急性轻预后病程短，半年内亡（脑出血）病程长，常迁延不愈▼
◆临床表现：
主要表现为进行性贫血、出血、感染。
1.SAA：亦称急性再障；
1.发病急，症状重。
2.突出表现：出血、感染。
贫血早期轻，进行性加重。
图片源于网络
2.NSAA：
1.症状较轻。
2.主要表现：贫血、有出血但较轻；
感染少且轻。
图片源于网络
◆体征：
1.贫血、出血相关改变；
2.肝、脾。淋巴结一般不大；
3.感染者：因部位不同，体征差异；
呼吸系统感染多见，细菌感染为主；
4.粒缺、免疫抑制治疗者：注意真菌感染。
◆血象：
三少一多
全血减少，L%相对增多。
贫血：正细胞性贫血（MCV：80-fl）
Hb：可低至20-30g/L
WBC：可低于1×/L
N%↓L%↑
涂片无幼稚细胞，无有核红细胞。
PLT↓：SAA可低于10×/L
Ret↓：比例、计数减少
◆骨髓检查：
一片荒凉。
骨髓颗粒减少或无；
增生度减低、极度减低；
红系↓、粒系↓，巨核细胞不易见到；
非造血成份易见：浆细胞、组织细胞等。
◆骨髓病理：
造血组织萎缩，红髓总量减少，脂肪组织增多。
遗传学检查：染色体正常。
NAP活性：阳性率及积分增高。
出血相关：出血时间延长、血块退缩不良、束臂试验阳性。
其他：溶血检查、PNH均阴性。
◆AA诊断：
1.病史、临床表现、体征
2.血象：三系减少，淋巴细胞相对增高
3.骨髓：增生低下，正常造血细胞减少，非造血细胞增多，淋巴细胞比例增高，巨核细胞少见或不见。无病态造血。
4.排出其他引起全血细胞减少的疾病。
◆鉴别诊断：
主要跟可引起全血减少的疾病鉴别——
图片源于网络
1.MDS：特别是与低增生性MDS鉴别。
?血象：持续性一系或多系减少，贫血多见。MDS外周血可出现有核红细胞，AA绝不会在外周出现有核红细胞。
?骨髓象：多数增生活跃，少部分增生减低。
图片源于网络
?病态造血是MDS的形态学特征，在红、粒、巨核系均可见病态异常；原始、幼稚细胞增多。红系和巨系可出现巨幼样改变。
?细胞铁染色：环形铁粒幼细胞增多。
?骨髓病理检查：ALIP(粒系、红系)；
?原始粒细胞增多：20%MDS，原始细胞20%AL；
?流式细胞学检查：CD34阳性细胞——MDS↑，而AA↓。
?细胞遗传学：MDS多异常，以-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-最为常见。AA正常。
?分子生物学：原癌基因突变、N-ras突变。
2.AL：白血病细胞增多性白血病；全血减少，但骨髓原始细胞增多，20%。如：AML、AML-M2、AML-M5.
3.PNH：PNH-AA综合征：PNH改变伴AA临床表现，酸溶血试验、糖水溶血试验、尿含铁血*素试验阳性，CD55、CD59检查。
4.急性造血功能停滞：起病急、自限性，可于短时间内（3-4周）恢复。
5.免疫相关性全血细胞减少：与AA较难鉴别，激素治疗往往有效。
6.严重IDA：病因、铁代谢异常（血清铁↓、血清铁蛋白↓）。
7.严重MA：表现为大细胞贫血，Vit-B12、叶酸治疗有效。
8.其他血液肿瘤：淋巴瘤等。
9.非血液病：脾亢、SIL。
◆AA治疗：
?病因治疗：病因不明，因此难于病因治疗。
?发病机制：
①造血干细胞缺陷?造血干细胞移植
②免疫异常?免疫抑制治疗
③造血微环境?促造血物质
◆治疗原则：
防止*物接触，促进骨髓造血，支持对症治疗。
防止*物再接触，禁用对骨髓有抑制作用的药物。
对症治疗：
①贫血治疗：严重贫血者，输红细胞治疗；
②出血治疗：plt20×/L，输注血小板；
③控制感染：注意卫生，防止感染。
?抗感染治疗：
1.社区：敏感菌为主。
2.院内：耐药菌为主。
G-约70%，G+约30%。
皮肤软组织感染：多为葡萄球菌。
注意MRSA。
?真菌感染的防治：
肺部真菌感染多为霉菌，如曲霉菌；
消化系统感染多为念珠菌感染，如念珠菌食管炎。
?刺激骨髓造血功能的治疗：
1.雄激素类：十一酸睾酮（安特尔、安雄）40-80mgTid；
2.造血刺激因子：粒细胞集落刺激因子（G-CFS）、红细胞生成素（EPO）、促血小板生长因子：IL-11＆TPO；
3.鲨肝醇、碳酸锂：升白细胞；
4.促造血中成药：再造生血片、利血升、复方皂矾丸。
?免疫治疗：
1.环孢素A：5mg/kg/d，用2-3y。
2.免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、免疫ATG3-5mg/kg/d，连用5d。
3.ATG联合脐血造血干细胞输注。
4.环磷酰胺、麦考酚吗乙酯。
?造血干细胞移植：重型AA
◆再障的疗效标准：
1.基本治愈：
贫血、出血症状消失；
Hbg/L（男），Hbg/L（女）；
WBC4×/L,Plt×/L；
随访一年未复发。
2.缓解：
贫血、出血症状消失；
Hbg/L（男），Hbg/L（女）；
WBC3.5×/L,Plt有一定程度增加；
随访3个月病情稳定或继续进步。
3.明显进步：
贫血、出血症状明显好转；
不输血，血红蛋白较前1个月内常见值增长30g/L以上，并维持3个月以上。
4.无效：
经充分治疗，临床症状、血常规均未达明显进步。
死亡病例分享图片禁止他用
?年01月08日患者第8次入院：
患者，女，52岁，因“反复乏力、纳差7月余”入院，曾多次住我科诊断为“慢性再生障碍性贫血（重型）”为巩固治疗，再次入院。患者一般情况差。既往“青霉素”过敏。查体;T36.3℃，P次/分，R20次/分，BP96/66mmHg。神情合作，贫血貌，皮肤黏膜无*染，未见出血点及瘀斑，全身前表淋巴结未扪及，胸骨无压痛，双肺呼吸音可，未闻及干湿啰音。心律齐，未及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。病理征（-）。辅助检查：（.12.21血液科）血常规：WBC1.5↓×10∧9/L，Hb26↓g/L、Plt3↓×10∧9/L
诊断：慢性再生障碍贫血（重型）
入院后查血常规：
WBC2.0↓×10∧9/L、Hb26↓g/L、Plt1↓×10∧9/L，RBC0.9↓×10∧9/L，红细胞压积0.08↓，有输血指征。予以吸氧、心电监护，同时予甲泼尼龙抗炎、止血、抑制胃酸、输去白细胞悬浮红细胞及血小板等积极治疗。
补充：患者年6月27日第1次入院情况：
患者因“乏力、纳差2月”入院。2月前自服中药（具体药物不想详）治疗肾结石，随后出现乏力、纳差，无明显规律性；查体见右侧大腿一处2cm*3cm溃疡面；外院完善骨穿考虑再生障碍性贫血，予升白细胞、输红细胞、抗炎补液治疗，病情未见明显改善，遂至我院我科进一步诊治，以“1.全血细胞减少查因：再障？MDS？其他”2.右侧大腿皮肤软组织溃疡病感染”收住院，精神一般，食欲下降，睡眠一般，二便可，体重下降2kg。.06.14院血常规：WBC0.6↓×10∧9/L，Hb55↓g/L、Plt96↓×10∧9/L，RBC1.7×10∧9/L。骨髓：骨髓增生极度减低，粒细胞8%，红系7%。考虑再生障碍性贫血，请结合临床。
?年01月10日8时交班后查房：
患者诉出现头痛，呈持续性胀痛，伴有呕吐，无呕血、黑便，有咳嗽，咯血，鼻腔出血，鲜红色，一般情况差。血压90/60mmHg。复查血常规:WBC2.3↓×10∧9/L，Hb32↓g/L、Plt1↓×10∧9/L，粒细胞34.2↓%，淋巴细胞54↑%。颅脑CT急查报告：环池周围见高密度影子，考虑蛛网膜下腔出血。
请神内、外科会诊，考虑“蛛网膜下腔出血”，予脱水降压、止血、止痛处理，并告知家属相关风险可能。继续申请血小板。
?年01月10日11时：
患者出现神志不清、呼之不应，血压90/60mmHg，脉搏69次/分，双侧瞳孔对光反射消失，再次邀请神内、外科急会诊。两科综合意见考虑：血小板减少，蛛网膜下腔出血再发加剧。目前积极纠正血小板、适当脱水降颅压、止血、解除脑血管痉挛处理；纠正血小板后，考虑行CTA。
图片禁止他用
年01月10日13时：
患者病情变化情况：神志不清，呼之不应，需血压90/60，脉搏68次/分，瞳孔对光反射消失，直径较前散大，考虑颅内出血较前增多。神外再次会诊考虑血小板严重减低，不具备手术指征，予快速降颅压，止血、输血小板、补液等处理。13时22分，患者心跳呼吸停止，家属表示放弃抢救，患者死亡。
有缘自会相见
再障，预防：1.加强劳动和生活环境保护；
2.避免暴露于各类射线；
3.不过量接触各类有*化学物质，如苯类；
4.尽量减少、不用损伤骨髓的药物。
进入下方“阅读原文”更多你要看的
这里有病有缘自会相见