产科DIC早期识别及处理
西安交通大学医院
陕西省妇幼保健院-曹引丽教授
弥漫性血管内凝血(DIC)是以全身凝血系统的激活、纤溶系统的紊乱、纤维蛋白沉积及多器官内微血栓形成、继发性纤溶亢进为主的病理变化,是许多疾病的中间环节,病死率高,预后差。产科因素DIC占4%～12%，临床表现隐匿、疾病发展迅速凶险，易发生多脏器功能衰竭甚至死亡。在年7月举办的《第三届母胎医学大会》上，西安交通大学医院，陕西省妇幼保健院曹引丽教授为大家讲解了《产科DIC早期识别及处理》，整理如下：
1.弥散性血管内凝血DIC
弥散性血管内凝血（DIC）指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，微循环中形成广泛的微血栓，大量凝血物质消耗，继而发生纤溶活动亢进，引起凝血功能异常。
2.DIC的主要原因
DIC的主要原因为感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤等，主要表现为出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血等。其中，产科因素DIC占4%～12%，但临床表现隐匿、疾病发展迅速凶险，易发生多脏器功能衰竭甚至死亡。
3.相关概念止血是阻止血管损伤后血液大量流失的正常生理反应，了解止血的机理是全面了解凝血过程与其相关疾病的病理基础。
1.凝血系统：循环血液中有血浆凝血因子、钙离子、血小板参与的凝血过程可分为三个阶段，即凝血活酶形成、凝血酶形成和纤维蛋白形成，即血管损伤后首先表现是血管收缩使血流量减少，在创伤位点血小板循环附着在血管壁，血小板激活和聚集,加上包括凝血物质参与的复杂的系列酶联反应,引发纤维蛋白形成稳定的止血栓子。凝血过程的发动需具备以下三个条件：其一，循环血液中有血浆凝血因子、钙离子、血小板参与；其二，血管壁受损时内皮下胶质暴露；其三，损伤的组织细胞产生的组织因子。
2.抗凝系统：生理性抗凝物质有抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白C系统等对进入血流的促凝物质和被激活的凝血（抗凝血）因子进行清除或灭活，使它们失去活性，以维持血液的相对稳定性。
3.纤溶系统：血液中含有一些物质促进纤维蛋白溶解，这些物质构成纤维蛋白溶解系统即纤溶系统。一般情况下，凝血系统、抗凝系统和纤溶系统之间保持动态平衡，使血液在血管内保持流动状态而不会发生凝固。但在一些病理情况下，这种平衡被打破就会发生弥漫性血管内凝血。
按凝血过程启动方式和激活因子X的途径不同分，DIC分为内源性途径和外源性途径。
4.DIC发生、发展的影响因素
1.单核—巨噬细胞系统功能受损：可见于长期大量应用糖皮质激素或严重感染单核巨噬细胞吞噬了大量细菌、坏死组织等导致功能受损，清除促凝物质能力下降。
2.肝功能严重障碍时合成抗凝物质减少，灭活活化凝血因子功能下降；肝细胞坏死释放大量组织因子；某些病*、药物引起肝功能障碍激活凝血因子。
3.血液高凝状态：在某些生理或病理条件下，血液凝固性增高，有利于血栓形成的一种状态，也称之血栓前状态.
4.微循环障碍。
5.某些纤溶抑制剂等使用不当。
5.产科DIC高危因素
1.诱发产科DIC生理因素：
(1)妊娠期生理性高凝状态：除血小板、凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、纤维蛋白原均升高。
(2)抗凝系统功能减退：抗凝血酶Ⅲ、蛋白S，纤溶酶原、尿激酶等下降。
(3)胎盘及羊水中存储的大量组织凝血活酶。
(4)多种存在血管内皮广泛损害的病理状况。
(5)妊娠子宫压迫下腔静脉导致下肢、盆腔静脉血流缓慢。
2.诱发产科DIC病理因素：
(1)重度子痫前期、胎盘早剥、胎死宫内。
(2)羊水栓塞、严重产后出血。
(3)脓*血症。
(4)妊娠期急性脂肪肝(AFLP)、严重HELLP综合征等。
6.产科DIC诊断
1.重视原发病：
羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、感染性流产、产科出血、子痫前期或子痫等。
2.结合临床表现：
(1)出血：自发性、多部位（皮肤、粘膜、伤口及穿刺部位）出血，严重者可危及生命。
(2)休克或微循环衰竭：休克不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全。
(3)微血管栓塞：根据受累器官差异表现为：顽固性休克，呼吸衰竭、颅内高压、多器官功能衰竭。
(4)微血管病性溶血：较少发生、贫血程度与出血量不成比例，表现为寒颤、发热、*疸、腰背痛、蛋白尿、进行性贫血。
3.实验室检查：
(1)反映凝血因子消耗的证据，血小板减少（＜×/L或进行性下降）；凝血时间延长（PT延长＞3s；APTT延长＞10s）。
(2)反映纤溶系统活化的证据，纤维蛋白原（＜1.5g/L或进行性下降）；D-二聚体升高或FDP＞20mg/L；3P试验（血浆鱼精蛋白副凝固试验）。
7.产科DIC的临床分期
根据中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS），≥7分可诊为DIC。
1.早期高凝状态期：无症状或轻微症状，也可表现血栓栓塞、休克与出血不成正比。
2.消耗性低凝期：产科最常见，以自发性多部位出血为主。
3.继发性纤溶亢进期：持续广泛性难以控制的出血，尤其子宫手术创面及产道裂伤处。
4.多脏器功能障碍期：呼吸循环衰竭是导致患者死亡的常见原因，不能用原发病解释，顽固不易纠正。
8.产科DIC的临床分型
1.急性型：占产科DIC发病的大部分，可见于羊水栓塞、AFLP、严重产科出血和严重产褥感染。
2.慢性型：多见于子痫前期、死胎滞留。
3.亚急性型：可以发生在一些无临床表现但血小板＜×/L的病例，如HELLP综合征。
9.产科DIC的鉴别诊断
临床应注意与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿*症综合征（HUS）、原发性纤溶亢进、原发性抗磷脂综合征（APS）等相鉴别。
10.产科DIC的处理要点1.一般处理：消除诱因如羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、重症肝炎、死胎、严重感染、子痫前期、HELLP综合征等，防止促凝物质继续进入母血循环。监测生命体征及休克指数（=脉率/收缩压）的变化，伤口紫斑、子宫出血等临床表现。准确估计阴道出血量，防治产后宫缩乏力性出血。当阴道出血不多，心率快、血压下降、尿量少应警惕DIC可能，必须尽快寻找血管内外的出血和溶血原因。
2.抗休克：抢救DIC的关键措施是补充血容量，维持重要器官功能。根据休克指数做出正确的评估和失血量的判断。根据中心静脉压调整补液量，补液时注意晶胶体比例适当，一般最初晶体液量应是估计失血量的3倍。但应注意防止大量补充晶体后导致的稀释性凝血功能障碍。多巴胺、去甲肾上腺素为常用的血管活性药物。
3.补充凝血因子及血制品：当PT/APTT＞1.5倍正常值，应输新鲜冰冻血浆（FFP），FFP与红细胞悬液比例为1:1（或1:2）。一般为10～15ml/kg；当纤维蛋白原＜1.5-2g/L时输注冷沉淀或纤维蛋白原，冷沉淀1U含纤维蛋白原～mg，一般0.10～0.15U/kg，或输纤维蛋白原2-3克；输注红细胞悬液＞10U应输注血小板悬液。
4.输血及血制品的目标：血红蛋白（Hb）＞80g/L；血小板计数≥50×/L；APTT＜1.5×平均控制值；纤维蛋白原≥2.0g/L；凝血酶原时间（PT）＜1.5×平均控制值。
5.抗凝药物（肝素/低分子肝素）：低分子肝素半衰期为普通肝素的2-4倍，且无需监测APTT，现较为常用，一般在高凝状态下可以给-IU,皮下注射，每日1-2次。使用肝素应监测凝血功能，一旦发现肝素过量,即用等量的鱼精蛋白中和。
6.抗纤溶药物：常用药物包括氨甲环酸、6-氨基己酸、止血芳酸、抑肽酶。
7.产科及其他处理：若宫口开全,胎头位置在+3以下,可尽快行胎头吸引或产钳助产,否则急行剖宫产手术来终止妊娠,若产后或术后子宫及创面出血可以采用宫腔填塞、介入栓塞、子宫捆扎术或结扎血管以止血，必要时切除子宫以挽救生命。
8.纠正酸中*和电解质紊乱。
9.预防多脏器功能衰竭：心衰、肾衰。血容量补充后少尿，使用利尿剂，肾衰时可进行血液透析，同时注意预防感染。
总之，产科DIC起病急，病情变化迅速而凶险，病死率高。只有充分掌握产科DIC的病理生理学特点，警惕诱发产科DIC的高危因素，结合临床表现及实验室检查早期识别，及时诊断，及时去除病因,以阻断促凝物质继续进入血循环，强调个体化多学科干预以减轻危重症的严重程度，将干预关口前移，才能守住孕产妇死亡的底线，降低孕产妇死亡率。
曹引丽教授
一级主任医师、产科主任、医院孕产保健部主任。
享受国务院*府特殊津贴专家
中国妇幼保健协会围产营养与代谢专委会-常委
中国医师协会妇产分会母胎医学专家委员会-委员
中国医药教育协会母婴健康管理委员会-副主任委员
陕西省保健协会母婴保健专委会-主任委员
陕西省医学会围产分会-副主任委员
西安市医学会妇产科分会-副主任委员
陕西省优生优育协会-常务理事
陕西省医学会妇产科分会-常务委员
陕西省保健协会-常务理事
陕西省保健协会新生儿专业委员会-副主任委员
《中国妇幼卫生杂志》编委