来源：夜诊
怀疑消化道出血，别忽略这个重要的常规检查。
“有这样一位患者：既往有高血压、高血脂、冠心病病史，就诊时并未出现呕吐或吐血等典型症状，而表现为冷汗、恶心、皮肤灰白、脸色苍白、心率加快等急性周围循环衰竭征象，立刻做相关检查，示心电图正常，休克血压，考虑有效血容量下降。此时，医生还发现患者肠鸣音活跃，肛检有血便，遂行胃镜检查，果然发现患者胃内大量出血。
这个病例提示我们，当碰到症状不典型的患者时，若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则很可能为消化道出血。
”消化道出血是消化内科急诊中最常见的症候群，发病率较高，病因较多，病情急，进展迅速，表现为呕血、便血、氮质血症、发热伴腹痛等，如不能及时明确病因，并给予有效的治疗，会对患者生命构成较大的威胁。正因为引起出血的因素很多，我们应该如何防范这些“杀手”呢？
盘点消化道出血的4大“杀手”
根据出血部位不同，有上消化道出血和下消化道出血之分。上消化道出血比较多见，多数患者曾有溃疡或肝、胆病病史，或既往有呕血病史，上腹部胀闷、疼痛，或绞痛、恶心、反胃，呕血伴柏油样便，稠或成形，无血块。病因多为胃、十二指肠以及胰、胆、食管等部位病变引起。最常见的4个病因是：
1、消化性溃疡
消化性溃疡是胃溃疡和十二指肠溃疡的总称，是一种常见慢性病。胃溃疡好发于中老年患者，十二指肠溃疡以中青年患者居多。两者相比，十二指肠溃疡患者较为多见。
该类患者80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，急诊或早期胃镜检查即可发现溃疡出血灶。溃疡浅时累及黏膜肌层，深则达到肌层甚至浆膜层，引起破溃出血，穿破浆膜层时即引起穿孔。
2、胃癌
胃癌引起的上消化道出血多表现为小量呕血或黑便，少数以急性上消化道大出血为首症。这是因为癌组织缺血性坏死，使胃黏膜表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管破溃引起出血。
注意：对于有上消化道出血且年龄较大的中老年人，尤其是伴有慢性贫血的胃病患者，更应警惕胃癌风险。
3、门静脉高压
多因肝硬化引起，伴食管胃底静脉曲张，脾大和腹水，尤以食管静脉曲张最危险。食管、胃底的黏膜因静脉曲张而变薄，同时伴有门静脉压力增高，致使曲张静脉容易发生破裂，从而导致消化道大出血。部分病人因粗糙食物损伤怒张的门静脉，也可能因剧烈活动致腹内压升高而出血。
另外，门静脉高压还可引起胃黏膜糜烂、消化性溃疡及反流性食管炎，贲门黏膜撕裂综合征等亦能引起出血。
注意：门脉性肝硬化病人发生消化道出血后，可因肝功能及全身衰竭引起肝肾综合征的形成。
4、胆道出血
肝内局限性感染可引起肝内胆管扩张，合并多发性脓肿；脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，导致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂(血肿)，也可导致肝内胆道大出血。
下消化道出血患病率虽不及上消化道出血高，但临床亦常见到，诊断较为困难。近年来由于检查手段增多及治疗技术提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降。
消化道出血主要危害
消化道出血的关键是失血，因出血量大引起循环障碍，导致失血性休克，危及生命。其次，呕血的时候，呕出的血凝块或食物残渣，倒吸至气管引起窒息，也是比较凶险的。除上述外，继发性腹膜炎的发病率不高，一旦出现，若不及时救治，也会对患者生命构成威胁。
少数急性上消化道出血患者并无呕血，发病前及发病时无明显上腹疼痛症状，仅表现为软弱、乏力、心悸，脉细数、出冷汗、血压下降等周围循环不良现象，还有些患者没注意大便颜色，无法提供黑便史，所以贫血患者必须进行潜血试验。
消化道出血怎样识别
一般情况下，患者的呕吐物或粪便隐血强阳性，血红蛋白、红细胞计数下降常提示有消化道出血，但必须排除消化道以外的因素。首先应与口、鼻、咽部出血区别；也需与呼吸道和心脏疾病导致的咯血相区别。此外，口服动物血液、栓剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。
对于判断消化道出血的部位，呕血和黑便多提示上消化道出血，血便大多来自下消化道。上消化道大出血可表现为暗红色血便，如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别。而慢性下消化道出血也可表现为黑便，常难以辨别出血部位，应在病情稳定后急诊内镜检查。
评估出血严重程度和周围循环状态
每日出血量＞5～10ml时，粪隐血试验可呈强阳性反应，每日达50～ml以上，可出现黑便，胃内积血量达ml，可引起呕血。短时间出血量超过0ml，可出现周围循环衰竭表现。
对上消化道出血的估计，需动态观察周围循环状态，特别是血压、心率。如果患者由平卧位改为坐位，血压下降（＞15～20mmHg），心率加快（＞10bpm），提示血容量明显不足，是紧急输血的指征，患者红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积测定，也可作为估计失血程度的参考。
怎样判断出血是否停止
有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：
①反复呕血，黑便次数增多，粪便稀薄，伴有肠鸣音亢进；
②周围循环衰竭的表现经积极补液或输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化；
③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积持续下降，网织红细胞计数增高；
④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次升高。
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