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腹外疝
滑动疝-疝内容物成为疝囊壁一步稳（膀胱，盲肠，乙状结肠）。Richter疝嵌顿内容物为肠管壁一部分。Littre疝-嵌顿内容物为Meckel憩室
嵌顿疝与绞窄疝区别-内容物是否血运障碍
逆行性嵌顿疝-多个肠袢嵌顿腹内疝
成人腹股沟斜疝-腹横筋膜薄弱或缺损腹内斜肌缺损
压迫腹股沟深环-腹股沟韧带中点上2cm
腹股沟直疝-精索疝囊前外方，斜疝后方
滑动性斜疝修补术切开疝囊易物上盲肠
阴囊内斜疝
1岁以下婴幼儿腹股沟疝暂不手术，绷带压住深环观察
嵌顿疝管绞窄坏死，肠切除后肠吻合后-单纯性疝囊高位结扎
复发疝复杂疝-Lichtenstein法平片无张力疝修补术
局部触痛明显肠管绞窄坏死紧急切除
腹外疝-小肠，难腹疝-大网膜，滑动疝-盲肠，腹股沟直疝-老年人，斜疝-儿童青年，股疝-中年
加强前壁-Ferguson，腹横筋膜-Shouldice，精索置于皮下-Halsted，股疝-McVay，腹股沟管后壁-Bassini
老年人腹股沟直疝采用McVay法
小儿腹股沟斜疝，绞窄性-单纯疝囊高位结扎。合并糖尿病神勇无张力疝修复术
腹股沟管味语腹外斜肌腱膜
滑疝也属于难复疝
归还疝压住深环腹压增加斜疝不再突出
直疝疝囊颈在腹壁下动脉内侧斜疝在外侧
肠管壁疝发生于股管多
切口疝最主要病因室感染
腹直肌切口切口疝发生率最高
腹股沟修补对提睾肌利于内环修复
腹股沟疝嵌顿手术首选
腹股沟管腹横筋膜
腹股沟管走行，内下浅
男性腹股沟斜疝右比左大，右侧鞘状突闭锁迟
难复性内容物最多见大网膜
腹部包块X线液气平面-嵌顿性股疝
肠鸣音亢进-肠切除
腹部损伤
腹部闭合性损伤非手术观察期间-反复检查伤情
腹部闭合性损伤不能注入止痛药以免掩盖伤情
全腹肌紧张压痛肠鸣音消失-腹膜刺激征
腹膜移动性浊音实质性脏器破裂出血
肝破裂肝门血流阻断后止血
十二指肠球部升部破裂膈下游离气体，降部水平部腹膜后右肾前肠系膜根部
左季肋外伤心率加快，血压降低，移动性浊音阳性脾脏破裂-腹腔穿刺
诊断性穿刺禁忌-广泛腹膜粘连者。包虫病，大月份妊娠、巨大卵巢囊肿，严重腹胀
上腹部扪及囊性肿块，钡餐横结肠下移-假性胰腺囊肿
脾切除后凶险性感染的主要病原菌
腹腔穿刺抽血不凝固，肝-膈肌-胃十二，空，大肠及细末盆腔-胃后胰腺
小肠破裂最有价值-腹腔穿刺和腹腔灌洗术
十二指肠降段外伤性破裂典型-右上腹腰背痛，无明显腹膜刺激症
直肠破裂引流，乙状结肠造瘘二期回纳（3-4周
腹部闭合伤最容易空腔是-小肠，实质是脾脏
上腹包块首选B超
外伤性血腹症-肝破裂。腹腔穿刺抽出稀薄肠内容物-小肠损伤
开放性损伤最容易肝。闭合性最容易脾
结肠破裂-晚重，胰腺损伤-晚轻
腹部实质性脏器破裂临床表现是内出血征
腹部闭合损伤鉴别实质破裂和空腔脏器
继发性腹膜炎常见胃十二指肠溃疡急性穿孔
继发性腹膜炎腹痛剧烈而持续
脾破裂腹膜刺激最轻
脾破裂-失血性休克
胃破裂-膈下游离气体
肝破裂有时出现呕血和黑粪
方向盘挤压伤-胰腺远期并发胰腺假性囊肿
急性化脓性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎体位是半卧位
继发性腹膜炎主要治疗-手术
腹膜炎-肠鸣音减弱，急性腹膜炎腹膜刺激征扩大
各种刺激敏感痛觉定位准确是-壁层腹膜
继发性腹膜腹痛特点-剧烈持续性全腹痛
急性弥漫性腹膜炎主要临床表现是腹痛，加重腹胀加重
急性腹膜炎标志性体征是-腹部压痛，反跳痛，肌紧张
腹腔积液至少ml才能穿刺阳性
持续性中上腹痛，阵法加重，全腹明显压痛和反跳痛-急性肠梗阻，抽出血性液体明确诊断
急性弥漫性腹膜炎关键是手术治疗
右膈肌增高，呼吸受限肋膈角模糊-膈下脓肿
直肠刺激症，膀胱刺激症明显-盆腔脓肿-后穹窿穿刺
腹腔间隔室综合征-膀胱测压大于20
盆腔脓肿。直肠指检触痛波动感
继发性腹膜炎-大肠埃希菌
血行播散原发性腹膜炎-肺炎链球菌
消化性溃疡急性穿孔-腹肌强直板状
急性腹膜炎开口一般右旁正中，不明原因正中
急性腹膜炎合并早期休克最早检查抽液淀粉酶
原发性腹膜炎溶血性链球菌和肺炎双球菌，继发性腹膜炎大肠杆菌
继发性腹膜炎主要病因是急性阑尾炎穿孔
膈下脓肿首选B超
腹腔穿刺稀薄脓液-原发性腹膜炎
出血性坏死性胰腺炎-抽血性胰淀粉酶高。急性阑尾炎-脓臭气液体。胃十二指肠急性穿孔-*色浑浊含胆汁。结核性腹膜炎-草绿色透明腹水
腹膜粘连越广肠梗阻机会越多胆与严重程度无关
胃十二指肠疾病
消化性溃疡瘢痕性幽门梗阻典型-呕吐
消化性溃疡穿孔临床表现-寒战高热，肠鸣音减弱或消失，腹肌紧张
十二指肠溃疡急性穿孔-多见于前壁，大部分立位X可见膈下游离气体
上腹痛3年右下腹痛12小时，拟急性阑尾炎，右髂窝较多淡*色混浊液体-十二指肠溃疡穿孔
突发呕血ml，脉搏增快，血压降低-上消化道出血-重点检查胃小弯和十二指肠后壁
左上腹胃型及胃蠕动波振水音-幽门梗阻反复呕吐宿食无胆汁胃蠕动波振水音阳性-消化性溃疡幽门梗阻-首选胃大部切除
Roux-en-Y吻合防止胆胰液进入残胃
BillrothII胃大部切除碱性肠液反流最合适是Roux-en-Y胃空肠吻合
胃高选择性迷走神经-鸦爪支，术后复发率高选择性迷走神经切断附加幽门成形术-避免发生胃潴留
胃大部切除早期并发是胃排空障碍
胃大部切除无器质性梗阻保守治疗
胃大部切除后排气肠功能恢复，腹部胃型无蠕动波-胃蠕动功能障碍
胃大部切除毕II吻合术呕吐物大量胆汁不含食物属于慢性输入段梗阻
毕II式各种消化性溃疡
残胃癌多术后五年以上，黑便剑突下肿块
胃大部切除术早期倾倒综合征最晚餐后30分钟，晚期2-4小时
胃大部切除碱性反流-1-2年后
中年男性长期上腹痛，餐后痛自行缓解，钡胃窦小弯外龛影-胃溃疡-毕I式
毕II式十二指肠溃疡
术后早晚期倾倒综合征术后远期并发症
消化性胃肠穿孔最重要是胃肠减压
幽门梗阻术前准备-高渗盐水洗胃，减轻胃壁水肿
小胃癌直径小于10mm
胃体癌肿淋巴转移首先受累-胃大弯
早期胃癌预后与浸润深度有关，好发于胃中下部
胃癌-上腹痛加重，体重下降，消瘦，上消化道出血，胃壁僵硬，充盈缺损
胃癌合并中等腹水提示腹膜受侵袭-不宜根治术
胃癌检查首选纤维胃镜，浸润深度超声纤维胃镜，转移pet
胃癌出现转移姑息性胃大部切除术
胃淋巴瘤手酸化疗CHOP方案
胃肠道间质瘤GIST首选手术，少淋巴转移
婴儿无胆汁喷射性呕吐，胃肠蠕动波右上腹肿块-先天性肥厚性幽门狭窄
最常见胃良性肿瘤-平滑肌瘤
十二指肠憩室多位于十二指肠降部
刀割样腹痛扩散全腹-消化性溃疡急性穿孔-X立位-胃大部切除
胃溃疡合并大出血毕II胃大部切除术，五天后黑便-吻合口部分黏膜坏死脱落
腹部胀痛反复进食后呕吐不含胆汁吐后腹痛消失-慢性不全性输入段梗阻
胃窦合并上消化道出血最佳-胃大部切除和胃十二指肠吻合
上消化道出血呕血还是便血取决于出血速度和出血量
胃十二指肠溃疡大出血-溃疡基底动脉被侵蚀破裂
急诊胃镜确诊活动性出血
并发发出血胃小弯和十二指肠后壁
十二指肠球部前壁溃疡最常见并发穿孔
双泡征-十二指肠梗阻
消化性溃疡癌变发生于溃疡边缘
顽固性胃溃疡首选胃大部切除
胃窦溃疡最佳-胃大部切除和胃十二指肠吻合术
胃大部切除毕II术后并发症大于毕I
毕II容易十二指肠残端破裂，1-2天
胃大部切除早期并发胃排空延迟
倾倒综合征-事物迅速进入空肠
胃大部切除吻合口好发空肠侧
毕II式切除后只有输出袢产梗阻呕吐含胆汁
胃大部切除內因子减少出现贫血
胃癌好发胃窦小弯
胃癌晚期血行转移多见肝
恶性胃癌左锁骨上转移
胃溃疡合并穿孔最佳胃大部切除术
十二指肠溃疡药物治疗仍然休克手术
胃炎三联-毕上腹烧灼痛，呕吐胆汁，体重减轻
胃小弯出血-胃右动脉
瘢痕性幽门更雨/腹痛反复呕吐/胃空肠吻合术
胃癌根治距离Treitz8/10cm
贲门黏膜撕裂综合征-剧烈呕吐导致食管下端和胃连接处黏膜纵行撕裂伤-剧烈呕吐后吐鲜血
上消化道出血刺激-肠鸣音活跃
周期性上腹痛
食硬质事物后呕吐鲜血食管胃底静脉破裂出血
胃肠出血最敏感-放射性核素检查
胃肠道出血定位最有价值-选择性腹腔动脉造影
上消化道大出血-内镜检查
小肠疾病
慢性铅中*-动力性肠梗阻
胃大部切除阵发性腹胀痛腹胀肛门不排气-术后肠蠕动功能失调
绞窄性肠梗阻-持续性剧痛（血运障碍，肠管坏死），腹膜刺激征阳性，移动性浊音阳性
高位产梗阻剧烈呕吐，腹胀轻微
肠梗阻诊断确立后最重要明确梗阻肠管是否绞窄
腹痛，呕吐，腹胀，更闷停止排气-急性肠梗阻-最主要体液丢失
单纯性机械性肠梗阻腹痛-阵发性绞痛
老年人初法机械性梗阻常见-肿瘤
肠蛔虫堵塞，脐周阵发性腹痛和呕吐，腹部扪及变形变位条索状包块
X钡鸟嘴形，腹部马蹄状巨大双腔充气肠袢-乙状结肠扭转
肠型，阵发性腹痛伴呕吐，腹部平片腹中扩张，小肠阶梯状液平，结肠内少积气-低位小肠梗阻。高位小肠梗阻频繁呕吐，腹胀不明显无肠型
小肠闭袢性梗阻-腹部隆起不对称
决定急性肠梗阻是否手术-是否绞窄
X平片固定肠袢-梗阻坏死绞窄性产梗阻
直肠指检空虚，指套无染血-乙状结肠扭转
便秘腹痛。停止排气-肠梗阻
肠套叠阵发性腹痛，果酱样大便，回盲部空虚，腊肠样包块-钡杯口或弹簧状阴影-钡灌肠-低压空气灌肠
克罗恩病回肠末端线样征跳跃征老年人低位慢性肠梗阻-结肠癌
青壮年肠扭转-小肠。老年人肠扭转-乙状结肠
低位产梗阻粪性呕吐。肠扭转血性呕吐。十二指肠伴幽门梗阻呕吐物宿食。碱性反流性胃炎-胆汁性呕吐
肠系膜动脉栓塞肠梗阻-血运性肠梗阻
机械性急性肠梗阻-体液丧失严重
机械性肠梗阻梗阻部位肠蠕动阵发性绞痛
动力性肠梗阻-无绞痛，腹胀，肠鸣音变化
低位肠梗阻-腹部平片小肠多个阶梯状液平
绞窄性肠梗阻严重代酸
单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻-呕吐物隐血试验
绞窄性-发病急，腹痛重持续，阵发性加重。呕吐物早剧烈频繁，病情发展迅速，
肠扭转-顺时针
急性小肠扭转-脐周腹痛，呕吐频繁，腹胀不显著
小儿肠套叠-腹痛，血便，腹部肿块
急性坏死性肠炎-C魏氏杆菌
克罗恩病回肠末端
肠系膜上动脉起始部血栓栓塞-小肠盲肠升结肠
急性肠梗阻先造口后二期手术
肠系膜上动脉栓塞-严重症状和轻微体征
炎性息肉好发溃疡性结肠炎
肠内瘘可见与肠科罗恩病
肠套叠三大典型症状/腹痛，血便，腹部肿块
炎性狭窄/机械性肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎/麻痹性肠梗阻。肠系膜血栓性/绞窄性肠梗阻
阑尾炎
体表投影右髂前上棘至脐连线中外1/3
转移性右下腹疼痛-急性阑尾炎-阑尾动脉终末血管出现梗塞缺血坏死
诊断阑尾炎-转移性腹痛和右下腹部压痛
闭孔内肌试验阳性提示阑尾盆位
腹腔穿刺脓液-致病菌多革兰阴性大肠埃希菌和厌氧菌
麦氏点压痛反跳痛肌紧张-炎症刺激壁层腹膜
右下腹穿刺*色浑浊液体-阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎
局部腹肌紧张室壁层腹膜受炎性刺激出现防御性反应
阑尾炎触痛性包块-阑尾周围脓肿-手术后3个月治疗
阑尾导致细菌性感脓肿寒战高热右季肋区疼痛*疸
阑尾切除常见切口感染
老年急性阑尾容易缺血坏死
诊断慢性阑尾炎钡残留72小时
阑尾手术后体温升高下腹坠痛，里急后重，直肠刺激症-并发盆腔脓肿-直肠指检
阑尾炎首选B超
阑尾炎最常见体征-固定性压痛
腰大肌阳性-深，闭孔内肌低，充气试验（rovsing）炎症
阑尾穿孔-腔内压力增加
老年人急性阑尾容易缺血坏死
妊娠期阑尾炎症才手术切除
急性阑尾炎早期位于上腹部和脐周/内脏神经反射
急性腹痛上腹到右下腹-急性阑尾。消化性溃疡穿孔-上腹到全腹
结肠直肠与钢管疾病
最常见大肠梗阻-结肠扭转
齿状线不分割上下动脉
急性结肠梗阻为闭袢性肠梗阻易绞窄
肛直肠环-肛管内外括约肌，耻骨直肠肌，直肠壁纵肌。切除大便失禁
直肠下段排便反射主要部位注意保护
直肠肛管截石位。内痔蹲位。病重年老体弱左侧卧位。
隐血试验阳性右侧腹包块-升结肠癌。阑尾右下腹。十二指肠难触及，胆囊右上腹
便血直肠指检排出直肠癌
结肠癌淋巴道转移首先结肠旁淋巴结
结肠癌排便习惯和大便性状改变
结肠癌中血清CEA高于正常45%
右下腹隐痛，低热，贫血钡回盲部占位病变-回盲部肿瘤-右半结肠切除术。
回肠-横结肠吻合术-全身情况差局部水肿肠梗阻
全结肠切除术-家族性结肠性息肉病-易吻合口瘘
直肠癌部分性肠梗阻
腹膜折返以上直肠癌早期淋巴结转移主要是直肠上动脉淋巴结转移
保肛依据向下浸润范围
Miles手术绝对适应症-肛管癌或肛周5cm，大于5cmDixon手术。Dixon手术距离肿瘤最短2cm
完全性梗阻高位直肠癌；直肠癌合并急性肠梗阻-Hartmann手术
明确直肠癌局部浸润-盆腹部增强CT
前哨痔-肛裂（带状皮垂）
肛裂膝胸位肛门12点
排便肛门剧痛1周，鲜血滴入便池排便后肛门剧痛-肛门内括约肌痉挛
直肠肛管周围脓肿最常见-肛腺感染
肛周肿痛皮肤发红压痛明显-肛周脓肿
肛周脓肿波动感-切开引流
大部分肛瘘是肛周围脓肿引起
肛瘘治疗-肛瘘与肛门括约肌解剖关系
挂线治疗用于肛瘘
内痔早期-排便出血
直肠指检对痔诊断价值不大
环状痔易与直肠脱垂混淆
慢性便秘发生率1%
升结肠癌-纤维结肠镜-最佳右半结肠切除术-腺癌
直肠癌T（1黏膜下层，2黏膜肌层，3浆膜下，4侵犯其他脏器）N（0无转移11-3个）M（x无法估计，0无远处转移，1有转移）
直肠和肛管交界-齿状线
内外括约肌交界齿状线
肛门视诊-弯腰前俯位，直肠肛管检查-膝胸位，直肠肛管手术截石位。内痔手术蹲位#
环形痔括约肌不松弛，直肠脱垂-括约肌松弛
血栓性外痔-肛周暗紫色长条圆形肿物。肛瘘-肛门部潮湿瘙痒湿疹小孔
肛诊不能触及内痔
内痔好发点
间歇性便后鲜血内痔常见症状
肛裂三联征-前哨痔，肥大乳头，肛裂
最常见直肠肛管周围脓肿是肛门周围脓肿
肛管括约肌间型肛瘘多见
直肠息肉绒毛状腺瘤癌变率最高
结肠癌浸润性多发生左半结肠肠腔狭窄。隆起型右侧
直肠癌绕肠管生长一周需要1-2年
直肠癌扩散转移主要-淋巴转移
左侧结肠癌首先纤维结肠镜
横结肠癌血行播散
膝胸位最易显露肛管
血栓性外痔剥离血栓
高位肛瘘挂线，低位肛瘘切除
肛裂截石位9点
国内直肠癌指检70%
直肠癌最容易远处转移肝
Faustpeanuts