51、男性，25岁。主诉：上腹隐痛、呕吐1天，就诊。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用NSAID或其他药物、精神因素、咽部刺激等。
（2）呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何，加重与缓解因素等。
（3）腹痛的情况：腹痛与呕吐的关系，腹痛的性质及程度，有无节律，有无放射，与进食的关系，缓解因素等。
（4）伴随症状：有无腹泻、停止排便及排气、发热、头痛等。
（5）饮食、小便情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪常规，血电解质、腹部B超等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无消化性溃疡、肝胆疾病史等。有无手术、外伤史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性胃炎。
52、男性，17岁。间断发热1周，乏力、纳差、尿*2天入院。
患者1周前出现发热，体温最高达39℃，伴畏寒，并感疲乏无力，食欲下降，尤厌油腻饮食，偶恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。2日前体温渐降至正常，但乏力、食欲缺乏持续存在，且出现轻度上腹胀痛，尿液发*。
既往史：1个月前有生食海鲜史。否认慢性胃肠道及肝胆系统疾病史，否认家族遗传病史，无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒等不良嗜好。无吸*、输血史。
查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP/75mmHg。神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤巩膜中度*染，未见瘀点、瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2
cm，质韧，有轻度压痛和叩击痛，脾肋下2cm。移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
辅助检查：ALTU/L，ASTU/L，TBilμmol/L，DBilμmol/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：急性肝炎。
诊断依据：
1.病史：
（1）流行病学资料：青年患者，有生食海鲜史。
（2）典型的临床表现：急性起病，发热、畏寒、乏力、食欲缺乏等明显消化道症状，小便发*。
2.查体：皮肤巩膜*染、肝脾大及触痛。
3.实验室检查：肝功能明显异常。
鉴别诊断：
1.各类病*性肝炎，包括合并感染与重叠感染。
2.药物性肝炎。
3.其他原因引起的肝损伤：酒精性肝病、自身免疫性肝炎等。
进一步检查：
1.抗-HAV、HBsAg、抗-HCV、抗-HEV等各类病*标志。
2.与自身免疫性肝炎相关的自身抗体：ANA、SMA等。
3.腹部B超。
4.动态监测肝功能变化。
治疗原则：
1.卧床休息，消化道传染病隔离。
2.清淡饮食，入量不足可静脉补充液体。
3.酌情使用降*、利胆和保肝药，若病情进展为重型肝炎可用血浆置换人工肝支持治疗。
4.避免饮酒、疲劳和服用对肝有损害的药物。
53、男性，18岁。主诉：上腹痛伴烧灼感2天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饱餐、进食油腻、辛辣食物或不洁食物，有无饮酒、服用药物，精神因素等。
（2）腹痛性质、程度、持续的时间，有无放射，加重及缓解因素。上腹烧灼感与进食的关系，如餐前还是餐后。
（3）伴随症状：有无反酸、恶心、呕吐、腹泻，是否伴有发热。
（4）饮食、睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪检查，消化道造影、胃镜、幽门螺杆菌等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史及手术史。
2.与该病有关的其他病史：有无慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、胰腺炎等病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性胃炎。
54、男性，50岁。体检发现肝功能异常3天。
患者3天前单位体检时发现肝功能异常，进一步查抗HCV抗体阳性，无乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等不适主诉。
既往史：无肝病家族史及肝炎患者接触史，无饮酒史、食物及药物过敏史。10年前曾因外伤输血ml。
查体：T36.6℃，P70次/分，R18次/分，BP/80mmHg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤巩膜无*染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。
实验室检查：ALTU/L，ASTU/L，TBil20.0μmol/L，HCV-RNA定量：3.2×copies/ml。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：慢性丙型病*性肝炎。
诊断依据：
1.患者有输血史，存在丙肝感染途径，且HCV病*学指标检测阳性。
2.实验室检查：肝功能异常。
鉴别诊断：
1.其他病*性肝炎、肝癌。
2.药物性肝炎。
3.其他原因引起的肝损伤，如自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、代谢性疾病等。
进一步检查：
1.检查HAV、HBV、HEV病*学指标以除外其他病*性肝炎。
2.检测AFP以排除肝癌。
3.腹部B超、CT检查。
4.自身免疫性肝炎相关检查。
治疗原则：
1.避免饮酒，限制热量，低脂高蛋白饮食。
2.抗-HCV治疗。
3.对症支持治疗：保肝、降酶、利胆。
4.定期随访肝功能，避免过度劳累、避免应用损害肝的药物。
55、男性，40岁。主诉：迎宾会餐后突发左上腹部剧痛并向腰背部放射5小时。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饱餐、进食油腻食物、饮酒、服用药物、情绪因素。
（2）腹痛性质、持续的时间，放射痛特点，与进食和体位的关系，加重及缓解因素。
（3）伴随症状：有无反酸、胃灼热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、咳嗽、胸闷、胸痛。
（4）饮食、大小便情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血、尿淀粉酶检查，心电图、腹部B超等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。有无手术史。有无饮酒史，饮酒年限及饮酒量。
2.与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、肾结石、心血管病病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性胰腺炎。
56、男性，47岁。疲乏无力3年，呕血2小时。
患者近3年感疲乏无力，医院诊断为“慢性肝炎”，未正规治疗。2小时前进食干果后，呕暗红色血性物2次，总量～ml，感头晕、心悸、多汗，呕血后未排便、排尿。急诊来院。
查体：T35.5℃，P次/分，R20次/分，BP80/60mmHg。神志清楚，精神差，慢性病容，睑结膜苍白，浅表淋巴结未触及。双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝未触及，脾肋下2cm，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。
实验室检查：血WBC4.9×/L，N0.66，L0.34，Hbg/L，PLT×/L。AST38U/L，ALT40U/L，A/G0.9，HBsAg阳性，肾功能正常。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.乙肝肝硬化失代偿期合并食管-胃底曲张静脉破裂出血。
2.失血性休克。
3.失血性贫血。
诊断依据：
1.病史：
（1）慢性肝炎病史，呕血前曾进食粗糙食物。
（2）临床表现：乏力，呕大量暗红色血液及体循环不足的表现。
2.查体：血压80/60mmHg，慢性病容，心动过速，脾大，腹水征可疑阳性。
3.实验室检查：血红蛋白降低，A/G倒置，HBsAg阳性，肾功能正常。
鉴别诊断：
1.门脉高压症性胃病合并出血。
2.急性糜烂出血性胃炎。
3.消化性溃疡合并出血。
进一步检查：
1.肝炎病*学检查，查血型、血电解质，交叉配血。
2.检测血常规、粪常规+隐血、肾功能变化。
3.待生命体征稳定后，可行胃镜检查。
4.酌情行腹部B超，腹部CT或MRI。
治疗原则：
1.卧床休息、吸氧、禁食水。
2.输血、补液、抗休克，维持水、电解质平衡。
3.合理应用药物止血，如抑酸药、生长抑素等。
4.条件允许，可行内镜下止血治疗，如注射硬化剂、套扎术等。
5.必要时，放置三腔二囊管、手术治疗。
57、男性，43岁。主诉：乏力、纳差20天，皮肤、巩膜*染3天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无不洁饮食及服用引起肝损伤的药物，有无长期服用中药、过食胡萝卜或柑橘等。
（2）乏力、纳差的出现和进展情况，加重及缓解的因素；皮肤、巩膜*染的程度。
（3）伴随症状：有无发热、盗汗、厌油、恶心、呕吐、右上腹不适、腹泻，有无皮肤瘙痒，有无牙龈出血。有无意识与性格改变。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：HBV、HCV、HAV、HEV等病*学指标，肝功能、腹部B型超声等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无急慢性肝炎及肝炎病人接触史、输血史、其他肝胆系统疾病及自身免疫性疾病病史。有无肿瘤病史与家族遗传病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
病*性肝炎。
58、男性，33岁。间断腹泻、脓血便1年，加重1周。
患者1年来间断腹泻，大便3～4次/天，为不成形便伴少量脓血。轻度左下腹痛，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。医院就诊行粪常规检查：红细胞、白细胞
满视野/HP，曾予诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1周来因学习紧张症状加重，大便5～6次/天，为脓血便，伴左下腹痛、里急后重、低热。患者1年来体重下降3千克。
既往史：平素体健。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。
查体：T37.8℃，P88次/分。贫血貌，结膜苍白。心、肺无异常。腹软，左下腹压痛阳性，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。
辅助检查：血常规WBC10.3×/L，Hbg/L。粪常规：脓血便，WBC10～20/HP、RBC满视野/HP，未见病原体，培养无致病菌。钡灌肠：直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：溃疡结肠炎。
诊断依据：
1.病史：青年患者，慢性腹泻、脓血便，伴左下腹隐痛。抗感染治疗无效。学习紧张无效。学习紧张症状加重。
2.查体：贫血貌，左下腹压痛加重。
3.辅助检查：血常规：Hbg/L；粪便常规：脓血便，WBC10～20/HP、RBC满视野/HP，培养未见致病菌；钡灌肠：直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。
鉴别诊断：
1.慢性细菌性痢疾。
2.克罗恩病。
3.大肠癌。
进一步检查：
1.结肠镜及活检病理检查。
2.血沉、C反应蛋白，肝、肾功能、电解质。
治疗原则：
1.一般治疗：充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。维持水、电解质平衡。避免精神紧张。
2.氨基水杨酸制剂。
3.如病情不能控制，可予糖皮质激素或免疫抑制药治疗。
59、女性，34岁。主诉：低热、盗汗半年，交替性腹泻和便秘3个月就诊入院。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮食不当、服用药物、精神因素、劳累、生活压力等。
（2）低热、盗汗的程度，大便次数、量、性状、气味及颜色。
（3）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、里急后重：有无腹部下坠感、乏力、消瘦、皮疹、关节痛等。
（4）发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血、粪常规，结肠镜或钡剂灌肠等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病史及结核病患者接触史，有无胃肠道疾病史。有无服用泻药及引起便秘的药物等。家族中有无遗传病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
肠结核。
60、男性，32岁。发现右下腹部包块3个月，排便、排气不畅，伴腹胀2周。
患者3个月前洗澡时发现右下腹部一包块，未予重视。近2周，感排便、排气不通畅，伴腹胀门诊就诊。发病以来，食欲良好，尿量正常，无便血及发热，无恶心、呕吐。睡眠尚可，体重无明显变化。
既往史：平素体健，否认结核病史。
查体：T36.5℃，P76次/分，R14次/分，BP/70mmHg。营养良好，浅表淋巴结未触及，双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，右下腹可触及一包块，约5cm×7cm，质地中等，活动度差，轻度触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进。
实验室检查：血WBC7.5×/L，N0.58，L0.42，Hbg/L，PLT×/L，肝肾功能正常，PPD试验强阳性。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.肠结核（增生性可能性大）。
2.不完全性肠梗阻（?）。
诊断依据：
1.病史：
（1）青年患者，慢性病程。
（2）临床表现：右下腹部包块伴不完全肠梗阻表现。
2.查体：右下腹包块，质地中等，活动度差，轻度触痛，肠鸣音亢进。
3.实验室检查：PPD试验强阳性。
鉴别诊断：
1.肠肿瘤（包括肠癌及淋巴瘤）。
2.炎症性肠病。
3.慢性阑尾炎。
进一步检查：
1.血、尿、粪常规，血沉，ADA，CRP。
2.立位腹部X线平片。
3.酌情行结肠镜检查。
4.腹部B超或CT检查。
治疗原则：
1.一般治疗：卧床休息，禁食水，支持疗法，必要时胃肠减压。
2.若诊断困难可行诊断性抗结核治疗；如结核病诊断明确则应给予正规抗结核化学药物治疗。
3.必要时，手术治疗。
61、女性，52岁。主诉：间断性腹泻半年，加重伴发热10天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮食不当，精神因素，服用药物等。
（2）排便频率及粪便形状（需询问有无脓血便），症状加重及缓解因素。
（3）发热程度及热型，有无寒战、眼部症状、皮肤改变。
（4）有无关节痛及其特点，如大关节痛还是小关节痛、疼痛规律等。
（5）是否伴有腹痛，腹痛的规律，有无呕吐，呕吐的性状。有无腹部包块。
（6）饮食、小便、睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血、粪常规，粪培养、消化道造影、结肠镜检查等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病、细菌性痢疾、炎症性肠病、寄生虫病、肿瘤病、风湿免疫病史。有无肿瘤、炎症性肠病家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
炎症性肠疾病。
62、女性，29岁。腹胀不适半年，低热3个月。
患者近半年感觉腹胀不适，未诊治。近3个月有低热，多于午后出现，自测体温37.5℃～38℃。发病以来，夜间盗汗，食欲缺乏，每日排*软便3～5次，无脓血便，尿量正常，体重减轻5千克。
既往史：3年前曾患“肠结核”，因出现药物不良反应而中断治疗。
查体：T37.8℃，P次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，无力体型，贫血貌，皮肤、巩膜无*染，双肺闻及干、湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部柔韧感，全腹压痛及反跳痛阳性，右下腹明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
实验室检查：血WBC8.9×/L，N0.46，L0.54，Hb95g/L，PLT×/L，粪常规：镜检（-），隐血（-），血沉54mm/h，肝、肾功能正常。腹部B超提示：腹腔积液，肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。钡灌肠检查示：回盲部及升结肠缩短、变形，激惹征阳性。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.结核性腹膜炎。
2.肠结核（?）。
3.贫血。
诊断依据：
1.病史：
（1）青年女性，慢性病程，曾患肠结核，未正规治疗。
（2）临床表现：腹胀，腹泻，伴午后低热。
2.查体：低热，无力体型，腹部柔韧感，全腹压痛及反跳痛阳性，右下腹明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。
3.实验室检查：血红蛋白降低，淋巴细胞比例增加，粪便检查无异常。腹部B超提示：腹腔积液。钡灌肠检查示：回盲部及升结肠缩短变形，激惹征阳性。
鉴别诊断：
1.大肠肿瘤。
2.妇科肿瘤。
3.阑尾炎。
进一步检查：
1.腹水检查：包括常规、生化、细胞学、ADA、病原学检查。
2.妇科检查，盆腔B超。
3.结肠镜检查。
4.PPD试验。
5.必要时，可行腹腔镜检查及活检病理学检查。
治疗原则：
1.一般治疗：休息，加强营养。
2.正规抗结核活血药物治疗。
3.酌情放腹水，缓解症状，减少或防止腹膜粘连。
63、男性，30岁。主诉：规律性上腹痛1年，昨日排黑粪3次。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无进食刺激性食物、饮酒、服用药物（需询问有无服用非甾体抗炎药）、精神紧张等。
（2）腹痛具体部位、性质，有无放射，与进食的关系，加重与缓解因素。
（3）粪便性状及便血量。
（4）伴随症状：有无反酸、胃灼热、呕血、心悸、头晕、多汗、意识障碍。
（5）饮食、小便、睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血、粪常规及隐血检查，消化道造影、胃镜检查等。
（2）治疗情况。
相关病史：
1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、肝炎、肝硬化病史。有无肿瘤家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
溃疡病合并消化道出血。
64、女性，28岁，新婚，发热伴尿频，尿急、尿痛2天。
2天前出现尿频、尿急、尿痛、无肉眼血尿、后出现发热，体温37.8℃，无咳嗽、咳痰，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无腰痛。
既往史：1年前曾有类似症状发作1次，经抗感染治疗后症状消失，无结核病史，药物过敏史。
查体：T37.5℃，P93次/分，R18次/分，BP/70mmHg，一般状况良好，自主体位。浅表淋巴结未触及，扁桃体不大，无口唇疱疹，颈软无抵抗，心肺未见异常，腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。
实验室检查：血常规：WBC10×/L，中性粒细胞0.80；尿常规：蛋白阴性，WBC10～20/HP，RBC5～10/HP。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：下泌尿道感染（急性泌尿系感染）。
诊断依据：
1.病史：
（1）新婚女性，急性起病。
（2）发热伴尿频、尿急、尿痛，曾有类似症状发作病史。
2.查体：T
37.5℃，除下腹中部轻度压痛外无其他阳性体征。
3.实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞比例均升高，尿中红、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白（-）。
鉴别诊断：
1.急性肾盂肾炎。
2.慢性肾盂肾炎急性发作。
3.泌尿系结核。
4.尿道综合征。
进一步检查：
1.尿细菌培养+药敏、尿涂片找细菌。
2.肾脏B超。
3.必要时肾小管功能检查。
4.妇科检查。
治疗原则：
1.多饮水，注意个人卫生。
2.抗生素治疗：3天短期疗程，复查尿常规，若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素。
65、女性，59岁。主诉：消瘦伴多尿1个月。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无精神紧张、劳累、用药、饮食不规律等。
（2）体重下降程度，和平时比较衣服变大、腰带变松、皮下脂肪减少、皮肤松弛等的变化情况。
（3）多尿的具体情况：排尿频度，每次尿量及1天尿量，有无昼夜差异。
（4）伴随症状：有无口渴、多饮、易饥、多食或厌食、怕热、多汗、手震颤、颈部变粗、突眼、心悸、尿急、尿痛、低热、盗汗、关节痛等。
（5）睡眠、大便情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与消瘦有关的其他病史：既往有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、肝病史。有无糖尿病家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
糖尿病2型。
66、女性，32岁，已婚。尿频、尿急、尿痛伴发热3天。
3天前劳累后出现发热，疲乏无力、头晕、食欲缺乏，尿频、尿急、尿痛，有尿道烧灼样疼痛，尿色淡*，稍混浊，无腹痛、腰背痛。自服罗红霉素治疗症状未缓解。
既往史：无结核病史。已婚，育有一子。无药物过敏史。
查体：T38℃，P次/分，R20次/分，BP/70mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，浅表淋巴结无肿大，眼睑无水肿，巩膜*染。心肺检查未见异常。腹平软，耻骨上区有压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。左肋脊角有叩痛，双下肢无水肿。
实验室检查：尿常规，蛋白（+），RBC5～8/HP，WBC30～40/HP；血常规，WBC8.5×/L，N
0.78，L0.20，Hbg/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
急性肾盂肾炎。
诊断依据：
1.典型尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼样疼痛。
2.肾脏受累的症据：左肋脊角有叩痛。
3.感染引起的全身症状：发热、疲乏无力、食欲缺乏。
4.实验室检查：尿白细胞增多，血中性粒细胞略增高。
鉴别诊断：
1.急性膀胱炎。
2.慢性肾盂肾炎（急性发作）。
进一步检查：
1.中段尿细菌培养和药敏。
2.尿找结核菌、真菌及其他病原学检查。
3.血肌酐、肾小管功能检查，肾脏B超、X线及静脉肾盂造影。
4.妇科检查。
治疗原则：
1.一般治疗：适当卧床休息，酌情输液治疗。
2.抗生素治疗：使用抗革兰阴性杆菌有效的药物，疗程14天。
3.疗程结束后1周和1个月复查尿常规、尿细菌学，尿菌转阴可视为治愈。
67、男性，32岁。主诉：发热、胸痛、咳嗽、咳痰3天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：疲劳、受凉。
（2）发热的情况：程度、热型，有无寒战。
（3）咳嗽的特点，痰的性状和量。
（4）伴随症状：有无咯血、胸痛、呼吸困难；有无乏力、盗汗；有无咽痛、头痛和肌肉酸痛；有无腹痛；有无皮疹。
（5）饮食、睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无肺结核等慢性肺病史；有无心脏病、糖尿病史；有无肝肾疾病史。
3.有无群体发热情况及禽类接触史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
肺炎。
68、男性，17岁。发热、咽痛3周，血尿5天。
患者3周前受凉后发热，体温38.2℃，伴咽痛，医院，给予青霉素肌内注射2天后退热，症状缓解。5天前发现肉眼血尿，伴眼睑水肿，近3天水肿明显加重，尿量减少，伴恶心、食欲缺乏、疲乏。发病以来，睡眠尚可，排便正常。
既往史：平时体健，无肝脏病史，无药物过敏史。个人史无特殊。
查体：T37.2℃，P次/分，R22次/分，BP/mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作。浅表淋巴结无肿大，眼睑水肿，巩膜无*染，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐。腹部检查未见异常。双下肢水肿（++）。
实验室检查：尿常规：蛋白（++），RBC（++）。血常规：Hb96g/L，WBC6.5×/L，N0.70，L0.30，血肌酐μmol/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。
2.急性肾功能不全。
3.继发性贫血。
4.肾性高血压。
诊断依据：
1.前驱感染：发病前3周发热、咽痛、扁桃体肿大。
2.典型临床表现：肉眼血尿、水肿、尿少、蛋白尿、血压高。
3.实验室检查：血肌酐升高；血红蛋白降低。
鉴别诊断：
1.急进行肾小球肾炎。
2.狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，糖尿病肾病。
3.IgA肾病。
4.其他病原感染后急性肾炎。
进一步检查：
1.免疫学检查（包括补体水平，ASO）。
2.狼疮、紫癜、糖尿病相关检查（ANA，ds-DNA
Ab，血小板计数及功能，血糖等）。
3.肾脏B超。
治疗原则：
1.一般治疗：低盐饮食，适当控制液体入量。
2.治疗感染灶：抗生素治疗。
3.对症处理：控制高血压，利尿消肿。
69、男性，45岁。主诉：1小时前工作时突然倒地，抽搐、呼之不应，心前区捶击后苏醒，诉心前区疼痛，急诊入院。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：劳累、激动、创伤。
（2）精神状态和神志改变：有无烦躁不安、反应迟钝。发病当时有无大小便失禁。
（3）心前区疼痛的特点：部位，性质，持续时间，有无放射，与呼吸的关系，缓解和加重因素。
（4）伴随症状：有无心悸、头晕、大汗，有无头痛、呼吸困难、咯血，有无发热，呕吐。
（5）尿量及大便情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脑血管病、呼吸系统疾病、糖尿病及癫史，有无烟酒嗜好。
3有无心脏病家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性心肌梗死，心律失常，室颤。
70、男性，28岁。反复水肿、尿少、尿蛋白5年，恶心、食欲缺乏、头晕1年、心悸、气促3天。
患者反复眼睑及双下肢水肿、尿少5年，可自行消退或利尿后消退。曾在门诊查尿常规示：蛋白（+～++），偶有红细胞增多。近1年出现头晕、头痛、乏力、食欲缺乏和恶心。10天前受凉后咳嗽、咳白色黏痰，口服阿莫西林后症状缓解。近3天心悸、气促、夜间不能平卧，为进一步诊疗入院。
既往史：无肝炎、结核、高血压病和心脏病病史，无药物过敏史，家族史无特殊。
查体：T36.8℃，P次/分，R24次/分，BP/mmHg，神志清楚，慢性病容，贫血貌，半卧位。双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音，心率次/分，心律齐，无病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢中度水肿。
实验室检查：血常规：WBC9.2×/L，Hb58g/L。血钾5.8mmol/L，肌酐μmol/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.慢性肾功能不全（肾衰竭期）。
2.急性左心衰竭。
3.慢性贫血。
4.慢性高血压。
5.钾症高血。
诊断依据：
1.典型临床表现：头晕、头痛、乏力、纳差、恶心，心悸、呼吸困难、半卧位、肺底可闻及湿性啰音、心率快。
2.肾病症据：水肿、尿少、蛋白尿、血尿、高血压（/
mmHg）。
3.实验室检查：血肌酐升高（
μmol/L），血红蛋白降低（58
g/L）、血钾增高（5.8
mmol/L）。
鉴别诊断：
急性肾功能不全。
进一步检查：
1.尿常规、24小时尿蛋白定量。
2.尿红细胞位相检查。
3.肾脏B超。
4.血气分析、血钙磷、肾小球滤过率。
5.心电图、胸部X线片、超声心动图。
治疗原则：
1.优质低蛋白饮食。
2.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
3.控制高血压，纠正左心衰竭。
4.口服肠道吸附剂或中药大*。
5.急性左心衰竭纠正后，可用促红细胞生成素治疗。
71、男性，15岁。主诉：左膝关节肿痛7天，黑粪3天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：劳累、创伤。
（2）左膝关节疼痛性质、有无活动受限，有无畸形，其他关节有无异常。
（3）黑粪情况：次数及量，有无呕血、腹痛。
（4）有无其他部位出血：鼻出血、牙龈出血、尿血。
（5）伴随症状：无发热、头晕、心悸、乏力。
（6）发病以来饮食、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无类似出血史，有无抗凝药物治疗史，有无肝病史，有无*物接触史。
3.有无家族遗传病史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
血友病。
72、男性，5岁。发现皮肤瘀点5天，加重伴口腔黏膜、牙龈出血1天。
5天前患儿母亲为其洗澡时发现患儿右膝关节有一瘀斑，皮肤多处可见瘀点，误认为是“碰伤”，未检查和治疗。1天前患儿口腔出血，舌侧出现紫色“血疱”，皮肤瘀点，瘀斑增多，故急诊就医。
发病前2周患儿曾患“感冒”，发热，流涕，服“青霉素、银翘片”等药物治疗，1周后体温正常，但精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：否认肝脏病史，无药物过敏及手术、外伤史。既往无类似发病。
查体：T36.8℃，P94次/分，R22次/分，BP/70mmHg。神志清楚。前胸及双上肢、双下肢皮肤可见散布的瘀点和瘀斑。巩膜无*染，牙龈渗血，左颊黏膜及舌左侧见紫色血疱各1个，双扁桃体Ⅰ度肿大，充血。耳后及枕部可触及0.8cm×0.8cm大小淋巴结多个，质软，余浅表淋巴结未触及。胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿、性啰音，心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：WBC6.5×/L，N0.65，L0.32，异性淋巴细胞0.03，Hbg/L，PLT9.0×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：特发性血小板减少性紫癜（急性型）。
诊断依据：
1.明确的诱因：发病前2周上呼吸道病*感染史。
2.典型的临床表现：急性发病，皮肤黏膜出血。
3.查体：皮肤瘀点、瘀斑，黏膜出血，脾不大。
4.实验室检查：血小板减少，Hb、WBC正常。
鉴别诊断：
1.再生障碍性贫血。
2.急性白血病。
3.继发性免疫性血小板减少性紫癜（如SLE）。
4.过敏性紫癜。
进一步检查：
1.骨髓检查。
2.出、凝血功能检查。
3.免疫性疾病筛查（ANA谱）。
4.有条件可做PAIg和PAC3检查。
治疗原则：
1.一般治疗：休息，避免外伤。
2.首选糖皮质激素，加用大剂量丙种球蛋白。
3.输注血小板。
4.常规止血药物的应用。
73、女性，32岁。主诉：发热伴腰痛3天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：劳累、饮水量少、卫生状况差、泌尿系统检查和治疗情况。
（2）发热程度、热型，有无寒战。
（3）腰痛部位、程度、性质、有无放射，与体位变化的关系。
（4）有无尿频、尿急、尿痛、尿液性状有无变化，尿量。
（5）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛。
（6）发病以来饮食、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：以往有无类似发作，有无尿路置管、手术、外伤史，有无结核病、糖尿病史，有无妇科病史，有无应用免疫抑制药。
3.月经和婚育史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性肾盂肾炎。
74、男性，15岁。全身疼痛伴乏力、发热、出血倾向1周。
患者1周前无明显诱因，感全身疼痛伴明显乏力，休息后症状无明显好转。今日更趋加重，体温38.5℃，轻度咳嗽，无痰，夜间盗汗。刷牙时牙龈出血，皮肤出现瘀点来门诊就医。发病以来，食欲欠佳，睡眠差，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：体健，无药物过敏及手术、外伤史。
查体：T38.5℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg。神志清楚，轻度贫血貌，胸背部及下肢皮肤散在出血点，颈部、腋窝淋巴结可触及，1.0cm×0.8cm大小，多个。巩膜无*染，牙龈渗血，扁桃体不肿大。胸骨有压痛，左肺呼吸音清晰，右下肺闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：WBC16.5×/L，原幼细胞0.70，Hb96g/L，PLT23×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.急性白血病。
2.右肺感染。
诊断依据：
1.病史：
（1）急性起病，病情进展迅速。
（2）典型临床表现：贫血、出血、发热（感染）、全身疼痛（白血病浸润）。
2.查体：发热、贫血貌，皮肤黏膜出血，淋巴结肿大，胸骨有压痛，右肺部感染征（湿啰音）。
3.实验室检查：血红蛋白、血小板降低，白细胞增高，分类出现原幼细胞。
鉴别诊断：
1.类白血病反应。
2.再生障碍性贫血。
3.特发性血小板减少性紫癜。
4.骨髓增生异常综合征。
进一步检查：
1.骨髓检查（包括形态学和组织化学）。
2.流式细胞术分析白血病细胞免疫表型。
3.细胞遗传学和分子生物学检查。
4.胸部X线片。
治疗原则：
1.支持对症治疗：控制感染，纠正贫血，止血。
2.化疗（急性淋巴细胞白血病首选DVLP方案，急性髓细胞白血病首选DA方案，急性早幼粒白血病首选维甲酸或亚砷酸。
3.有条件者在完全缓解后进行骨髓移植。
75、女性，22岁。主诉：晨起发现颜面水肿5天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：发病前有无感染（皮肤、呼吸道或消化道感染），感染与发病的时间关系。
（2）颜面水肿程度，是否有下肢或全身其他部位的可凹性水肿。
（3）尿液性状（颜色、有无血尿、有无泡沫）及尿量有无改变。
（4）伴随症状：有无乏力、头晕、头痛、有无心悸、呼吸困难，发热、腰痛。
（5）发病以来饮食、睡眠、大便、体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无心、肝、肾、甲状腺疾病史，有无过敏性疾病史。
3.月经史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
急性肾小球肾炎。
76、男性，38岁，油漆工人。发现脾大、白细胞增多2天。
患者2天前进食凉拌菜后出现腹泻，排水样粪便3次，无脓血。医院就诊，发现脾大，白细胞53.4×/L，急转来院。自述无发热，有腹泻症状，经口服“*连素片”已好转。近2个月有时夜间盗汗。食欲尚佳，睡眠可，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：体健，无药物过敏及手术史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无*染，胸骨下段压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音稍活跃，肝肋下未触及，脾肋下Ⅰ线6.0cm，Ⅱ线8.0cm，Ⅲ线+1.0cm，质中。双下肢无水肿。
实验室检查：WBC56.5×/L，分类见中幼粒细胞0.04，晚幼粒细胞0.08，肝状核粒细胞0.12，分叶核粒细胞0.44，L0.16，M0.02，E0.08，B0.06，Hbg/L，PLT×/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：慢性髓（粒）细胞性白血病。
诊断依据：
1.病史：慢性隐袭性起病。
2.查体：胸骨有压痛，脾明显增大。
3.实验室检查：白细胞增高，分类出现中、晚幼粒细胞，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，血红蛋白、血小板正常。
鉴别诊断：
1.类白血病反应。
2.骨髓纤维化。
3.其他骨髓增殖性疾病。
4.其他疾病引起的脾脏肿大（寄生虫、肝脏疾病）。
进一步检查：
1.骨髓检查（包括形态学和NAP）。
2.细胞遗传学检查（Ph染色体）。
3.BCR-ABL融合基因检查。
4.JAK2VF基因突变检查。
治疗原则：
1.对症治疗。
2.羟基脲，α干扰素。
3.有条件者进行异基因骨髓移植。
4.酪氨酸激酶抑制药（伊马替尼）分子靶向治疗。
77、女性，27岁。主诉：他人发现自己面色苍白2周，巩膜*染2天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：感染、劳累、应用药物。
（2）巩膜*染的程度，有无皮肤*染，有无皮肤瘙痒。
（3）有无尿液及粪颜色及性状的改变。
（4）伴随症状：有无头晕、心悸、乏力；有无发热、关节痛、口腔溃疡。
（5）发病以来饮食、睡眠、大便、体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无胆道、胰腺疾病史，有无肝病史、自身免疫性疾病史，用药史，职业（特殊物质接触史）。
3.月经史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
自身免疫性溶血性贫血。
78、女性，27岁，白领。乏力、面色苍白半个月。
患者半个月来无明显原因进行性面色苍白、乏力及活动后心慌、气短和尿色加深（如茶叶水色），在单位卫生所曾化验有贫血（具体不详），未治疗，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏、进食稍差，大便正常。
既往史：体健，无心、肝、肾、结核病史，无*物接触史，无药物过敏史及特殊药物服用史，无偏食和烟酒嗜好，家族史中无类似患者。月经史正常。
查体：T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP/80mmHg，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度*染，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝肋下未及，脾肋下1cm，移动性浊音（-），双下肢无水肿。辅助检查：WBC6.4×/L，N0.72，L0.24，M0.04，分类中可见嗜碱性点彩红细胞和两个晚幼红细胞，Hb
72g/L，网织红细胞16%，PLT×/L，尿常规（-），尿胆红素（-），尿胆原强阳性，粪便常规（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素4.0μmol/L，Coombs试验（+）。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.溶血性贫血。
2.原发自身免疫性可能大。
诊断依据：
1.病史：贫血症状，尿色加深。
2.查体：巩膜*染，脾大。
3.辅助检查：化验Hb降低，网织红细胞增高，分类中见晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞；尿胆原强阳性；血清间接胆红素增高；Coombs试验阳性。
鉴别诊断：
1.自身免疫病。
2.淋巴细胞增殖病。
3.药物相关性溶血性贫血。
4.地中海贫血。
5.遗传性球形细胞增多症。
进一步检查：
1.血涂片检查红细胞形态。
2.骨髓穿刺检查及骨髓铁染色。
3.抗核抗体谱，血清免疫球蛋白，补体。
4.血红蛋白电泳，红细胞脆性试验。
5.胸部X线片，腹部B超。
6.肝、肾功能。
治疗原则：
1.首选糖皮质激素。
2.其他免疫抑制药。
3.对症治疗。
4.脾切除。
79、女性，40岁。主诉：因乏力、心悸、活动后气促12个月门诊就诊，近1年半月经量过多。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：劳累、应用药物、月经量多、痔出血。
（2）全身症状：疲倦、乏力、心悸等与运动、体位、情绪变化的关系。
（3）呼吸困难（气促）的程度，加重及缓解的因素，有无夜间阵发性呼吸困难。
（4）有无头晕、耳鸣、意识障碍，有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、有无皮疹、关节痛、口腔溃疡。
（5）有无其他慢性失血征象（如痔出血、黑粪、血尿、鼻出血），有无尿色发*或酱油色尿，有无皮肤、黏膜出血。
（6）病后饮食、大便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无心脏病、胃肠道疾病、肝肾疾病、妇科疾病（子宫肌瘤、功能性子宫出血）史，有无手术史（尤其胃部手术史），有无*物接触史。
3.月经史、婚育史，个人饮食习惯。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
缺铁性贫血。
80、男性，32岁。乏力、头晕、面色苍白6个月，加重伴心悸和出血倾向半个月。患者于半年前无明显原因渐感乏力、头晕，活动后明显，同事发现其面色苍白，医院检查，照常上班。半个月来加重，伴心悸和牙龈出血，有时见下肢有出血点来诊。病后进食好、不挑食、大、小便及睡眠均正常，体重无变化。
既往史：体健，无放射线和*物接触史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。
查体：T36.5℃，P次/分，R18次/分，BP/70mmHg，贫血貌，双下肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，结膜苍白，巩膜无*染，舌乳头正常，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺听诊未见异常，心界不大，心率次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛，干脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC3.1×/L，分类：N0.25，L0.69，M0.06，Hb52g/L，RBC1.7×2/L，网织红细胞0.3%，PLT26×/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分分，尿常规（-），尿Rous试验阴性，粪隐血（-），血清铁蛋白（SF）μg/L，血清铁（SI）50μmol/L，总铁结合力（TIBC）40μmol/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.全血细胞减少原因待诊。
2.慢性再生障碍性贫血可能大。
诊断依据：
1.病史：缓慢起病，6个月贫血和半个月出血表现。
2.查体：贫血貌，双下肢皮肤出血点，肝脾不大。
3.辅助检查：
（1）血象：三系减少，网织红细胞绝对数低于正常，白细胞分类示淋巴细胞比例增高。
（2）NAP阳性率和积分增高。
（3）SF和SI增高，TIBC降低。
鉴别诊断：
1.巨幼细胞贫血。
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿。
3.骨髓增生异常综合征。
4.低增生性白血病。
进一步检查：
1.骨髓穿刺检查加铁染色。
2.骨髓干细胞培养。
3.糖水试验、酸溶血试验及血细胞CD55和CD59阴性率。
4.必要时骨髓活检。
5.肝、肾功能检查。
治疗原则：
1.支持治疗：如成分输血。
2.雄性激素。
3.免疫抑制药。
4.中医中药：辨症施治。
5.有条件可以考虑骨髓移植。
81、男性，38岁。主诉：2小时前他人发现其躺在屋内地上，唤之不醒，急诊入院。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）室内有无药瓶，瓶内药物有无减少，减少数量；室内有无炉火或异常气味。
（2）昏迷时间，程度；有无呕吐物及排泄物，其气味如何。
（3）有无发热、多汗，有无肢体抽搐、大小便失禁，有无外伤。
（4）发病前一般状态：进食、情绪、用药等。
（5）同室者有无类似情况发生。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无心血管疾病、肝病、肾病、糖尿病、低血糖、癫、精神病病史，外伤史及生活状况，有无特殊嗜好。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
一氧化碳或药物中*。
82、女性，30岁。消瘦伴烦躁、易怒、心悸3个月。
3个月前患者无明显诱因开始出现消瘦，体重至来诊时已下降10千克，伴烦躁、易怒，做事缺乏耐性，稍活动即感心悸，手心易出汗，上楼时尤为显著。多食易饥，难以入睡，大小便基本正常。
既往史：体健，否认结核及肝病史，无药物过敏及手术、外伤史。月经量减少。家族中无类似患者。
查体：T37.1℃，P次/分，R22次/分，BP/60mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，突眼（±），甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质地软，双侧上极可闻及血管杂音。双肺未见异常。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部检查未见异常。手震颤（+），双胫前无水肿。实验室检查：FT3、FT4增高，TSH下降；生化检查正常；ECG：窦性心动过速；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增大，血流丰富，呈“火海征”。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：弥漫性*性甲状腺肿（Graves病）。
诊断依据：
1.典型的症状：消瘦、烦躁、易怒、心悸、多食易饥、月经量减少。
2.典型的体征：甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质地软，双侧上极可闻及血管杂音。心率次/分，手震颤（+），突眼（±）。
3.实验室检查：FT3、FT4增高，TSH下降；ECG：窦性心动过速；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增大，血流丰富，呈“火海征”。
鉴别诊断：
1.亚急性甲状腺炎。
2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
3.引起消瘦的其他常见疾病：糖尿病、结核、慢性肝病、肿瘤等。
进一步检查：
1.TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。
2.甲状腺核素扫描。
3.Ⅰ摄取率。
4.血糖、肝功、ECG。
治疗原则：
1.一般治疗：低碘饮食，休息。
2.抗甲状腺药物治疗（硫脲类、咪唑类）。
3.β受体阻滞药。
83、女性，28岁。主诉：心悸、眼胀伴体重减轻1月余。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：劳累、精神紧张。
（2）体重下降，与平时比较衣服变大，裤腰带变松，皮下脂肪减少、皮肤松弛（消瘦指
体重较平时明显下降或下降超过正常的10%）。
（3）饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系。
（4）心悸发生时间，脉率快慢、是否规整。
（5）有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化。
（6）有无多饮、多尿；大便和睡眠情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史，肿瘤、慢性腹泻，心脏病史。
3.月经史和婚育史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
甲状腺功能亢进。
84、女性，50岁。乏力、多尿伴体重减轻1年余。
1年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量0～
ml/24
h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。
既往史：无服用特殊药物史和药物过敏史。吸烟7年，每天半包，饮酒5年余，每日～g。
查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP/85mmHg。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
实验室检查：空腹血糖9.1mmol/L，餐后2小时血糖13.8mmol/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：2型糖尿病。
诊断依据：
1.病史：
（1）中年，女性，慢性病程。
（2）典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。
2.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L，11.1mmol/L。
鉴别诊断：
1.1型糖尿病。
2.甲状腺功能亢进症。
3.其他原因引起的血糖升高。
进一步检查：
1.尿糖和酮体，血FT3、FT4、TSH，监测血糖变化。
2.眼底检查。
3.肝、肾功能及血脂检测、心功能检查。
治疗原则：
1.一般治疗：适当控制生活热量和积极预防并发症。
2.饮食治疗。
3.降糖药物治疗或胰岛素治疗。
85、女性，68岁。发热、腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病病史多年，未系统治疗。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据简要病史及相关鉴别询问
（1）发病诱因：饮食、受凉等情况。
（2）意识障碍发生的急缓、程度，是否伴有呕吐、抽搐，肢体运动障碍。
（3）发热情况：程度、持续时间、热型。
（4）腹泻情况：排便次数、性状，有无腹痛，里急后重。
（5）多饮、多食及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：既往有无高血压病、心脏病、肝、肾疾病、胃肠疾病及内分泌疾病史及糖尿病家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
糖尿病高渗性昏迷。
86、男性，18岁。多饮、多尿、乏力1个月余，伴恶心，呕吐4天。
1个月前，无明显诱因出现多饮、多尿及全身疲乏无力症状。4天前受凉后，出现咽痛，继之恶心、呕吐数次，伴食欲减退，无呕血及黑粪，无腹泻、腹痛、便血。发病以来精神差，体重下降约2千克。
既往史：体健，其父患糖尿病。
查体：T37.9℃，P90次/分，R23次/分，BP/75mmHg，神志清，皮肤干燥、弹性减退，巩膜无*染，左扁桃体Ⅱ度大，咽充血。甲状腺末触及，心肺检查末见异常，腹平软，全腹轻压痛、肌紧张，肝脾肋末触及，无肝肾区叩痛，双下肢不肿。
辅助检查：血WBC14×/L，N0.7，尿糖（++++），酮体（++++），尿蛋白（+），镜检（-），粪便常规正常。K+4.6mmo/L，Na+.5mmol/L，Cr.2mmol/L，血糖22.0mmol/L，血pH
7.15，HCO3-15mmol/L。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.1型糖尿病。
2.糖尿病酮症酸中*。
3.上呼吸道感染。
诊断依据：
1.1型糖尿病、酮症酸中*
（1）青年人，急性起病。
（2）典型症状（多饮、多尿）。
（3）食欲下降、恶心、呕吐。
（4）高血糖，尿糖、酮体（++++）。
（5）血糖超过11.1mmol/L，尿酮体强阳性，血pH降低。
2.上呼吸道感染
（1）受凉后，出现咽痛。
（2）查体发现咽充血。
鉴别诊断：
1.2型糖尿病。
2.甲状腺功能亢进症。
3.急性胃炎。
进一步检查：
1.监测血糖、尿酮体、血电解质。
2.糖化血红蛋白、GAD，C肽（胰岛素释放实验）。
3.X线胸片。
4.血、尿淀粉酶。
5.胰岛素释放试验。
6.FT3、FT4、TSH。
治疗原则：
1.一般治疗：糖尿病饮食。
2.补液、补钾。
3.消除酮体治疗：小剂量胰岛素静脉持续滴注。
4.抗生素抗感染治疗（青霉素静脉注射）。
5.酸中*纠正后进行皮下注射胰岛素治疗。
87、女性，30岁。主诉：口渴、多饮、多尿1个月。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：饮食、劳累、郁闷、激动。
（2）口渴、多饮、多尿，具体饮水量、尿量为多少，日夜尿量是否相当。
（3）是否有多食易饥、体重下降。
（4）伴随症状：是否伴有头痛、视力改变、视野缺损，有无乏力、腹泻。
（5）发病后大便、睡眠变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：有无类似发作、有无头部外饬史、精神创伤史，有无抽搐病史、有无尿崩症、精神性烦渴病史，有无糖尿病家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
糖尿病。
88、男性，26岁。野外作业中突然昏迷1小时。
1小时前工作中同事发现患者昏倒，呼之不应，未见抽搐，立即送来急诊。同事提供：近几日来听患者诉有咽痛，咳嗽，并发现患者饮水较多，每日约4
ml，但仍常诉口渴，而且喜冷饮。尿量增多，夜尿4～5次。食欲不佳，昏迷前1天曾有呕吐胃内容物2～3次，未见咖啡色样物。
既往史：不详。
查体：T38.6℃，P次/分，R28次/分，BP80/60mmHg。昏迷，皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，呼吸深大，有烂苹果味，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音减弱。颈软，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血糖30.5mmol/L，尿糖（++++）、尿酮体（++）。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.糖尿病酮症昏迷（或糖尿病酮症酸中*昏迷）。
2.上呼吸道感染。
诊断依据：
1.病史：
（1）饮水较多（每日约0ml），喜冷饮，尿量增多，食欲不佳。
（2）症状：咽痛，咳嗽；作业中突然昏迷。
2.查体：T38.6℃，P次/分，呼吸28次/分，BP80/60mmHg；昏迷，皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌；呼吸深大，有烂苹果味。
3.实验室检查：血糖30.5mmol/L，尿糖（++++）；尿酮体（++）。
鉴别诊断：
1.糖尿病高渗性昏迷。
2.乳酸性酸中*。
3.中枢神经系统感染，或感染中*性脑病。
进一步检查：
1.血常规，胸部X线片。
2.血生化检查（肝、肾功能，电解质）。
3.血气分析。
治疗原则：
1.一般治疗及病情观察：检测血压、心率、呼吸；监测血糖。
2.补液：先盐后糖，先快后慢。
3.胰岛素治疗（小剂量）。
4.纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。
5.处理诱发病（抗感染）。
6.防止并发症。
89、男性，46岁。主诉：乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢水肿1月余。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：饮食、劳累、郁闷。
（2）水肿的特点，如水肿发生的快慢，双下肢水肿情况（程度、凹陷性、对称性），其余部位水肿情况。
（3）腹胀、腹水发生快慢，有无腹痛和发热，有无食欲缺乏、呕血、黑粪。
（4）伴随症状：有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无慢性腹泻。
（5）发病后大便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：即往有无肝炎和其他肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史（饮酒、去过血吸虫病疫区等）。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
肝硬化腹水。
90、女性，26岁。面部红斑5年，关节疼痛4年，鼻出血2个月。
患者5年前无明显诱因出现面部红斑，日晒后明显。4年前出现多处关节疼痛，曾医院治疗（具体不详），无明显好转。3个月前无明显诱因间断鼻出血，刷牙时牙龈出血。平素多发口腔溃疡，脱发明显，尿有泡沫，尿色正常。
既往史：无肝炎、结核病史。
查体：T36℃，P84次/分，R16次/分，BP/70mmHg。全身皮肤可见瘀点，双膝关节前皮肤可见瘀斑，面部见蝶形红斑，巩膜无*染，口腔颊黏膜见2个溃疡。心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。全身关节无红肿，双下肢无水肿。
实验室检查：血WBC4.0×/L，Hbg/L，PLT10×/L；补体C30.g/L（正常值0.8～1.5g/L），补体C40.g/L（正常值0.2～0.6g/L）；尿蛋白定量.5mg/24h（正常值0～80mg/24h）。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.系统性红斑狼疮。
2.狼疮肾炎。
3.免疫性血小板减少。
诊断依据：
1.病史：
（1）青年女性。
（2）典型的临床表现：面部红斑，多关节炎，出血，口腔溃疡，脱发，尿有泡沫。
2.查体：皮肤瘀点、瘀斑，面部蝶形红斑，口腔溃疡。
3.实验室检查：蛋白增高，补体降低，血小板减少。
鉴别诊断：
1.特发性血小板减少性紫癜。
2.原发性肾小球肾炎。
3.抗磷脂综合征。
4.其他结缔组织病。
进一步检查：
1.ANA、抗双链DNA抗体。
2.抗ENA抗体，抗心磷脂抗体，尿常规。
3.肾穿刺（血小板上升后）。
4.必要时行骨髓穿刺。
治疗原则：
1.一般治疗：休息，避免日光照射。
2.首选糖皮质激素，可加用丙种球蛋白治疗，输注血小板。
3.长期治疗应加用免疫抑制药。
91、男性，33岁。主诉：反复腹泻、便血2年，加重10天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：过劳、紧张、不洁或刺激性饮食。
（2）腹泻情况，粪便的性状，次数和量。
（3）便血情况，血便的性状、颜色、量及与粪便的关系。
（4）伴随症状：有无腹痛及其程度，腹痛的部位，与进食及排便的关系，缓解因素，有无里急后重；有无发热、腹胀、恶心、呕吐、食欲缺乏。
（5）发病后饮食、小便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
（2）治疗情况。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：有无细菌性痢疾史，肠道阿米巴病史，有无全身出血性疾病及肠道肿瘤史，有无痔疮。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
溃疡性结肠炎。
92、女性，22岁。发现左侧颈前部包块2周。
2周前，患者于单位年度体检时发现左侧颈前部有一包块，无疼痛，无怕热、多汗、烦躁易怒、易饥多食、手震颤、心悸等临床征象。自发现颈前部包块以来，精神好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：体健，无肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史，无化学性、放射性*物密切接触史。月经规律。家族中无类似患者。
查体：T36.6℃，P70次/分，R16次/分，BP/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无*染，颈软，气管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，甲状腺左叶稍大，可触及一包块，随吞咽上下运动，直径约3.0
cm，质中，表面光滑，无压痛，活动度好，边界清，与周围组织无粘连，未触及震颤，未闻及血管杂音。甲状腺右叶无明显肿大及包块。心、肺、腹检查未见明显异常。
辅助检查：暂缺。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：甲状腺肿物：甲状腺腺瘤（?）。
诊断依据：
1.病史：
（1）年轻女性，体检发现颈部包块。
（2）症状：无怕热、多汗、烦躁易怒、易饥多食、手震颤、心悸、体重下降（或答“无甲状腺功能亢进的表现”）。
2.查体：甲状腺左叶单发包块，表面光滑，质中，无压痛，活动度好，边界清，与周围组织无粘连，未触及震颤，未闻及血管杂音。
鉴别诊断：
1.结节性甲状腺肿。
2.甲状腺癌。
3.单纯性甲状腺肿。
4.甲状腺炎。
进一步检查：
1.甲状腺功能检查：TSH，T3、T4（或FT3、
FT4）。
2.甲状腺自身免疫抗体检查：TPOAb，TGAb。
3.甲状腺彩超或甲状腺CT。
4.甲状腺核素扫描。
5.甲状腺穿刺细胞学检查。
治疗原则：
1.手术治疗。
2.术中冷冻切片病理检查。
93、男性，72岁。主诉：间断咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴呼吸困难10天。
答案:问诊内容：现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：过劳、紧张、受凉、上呼吸道感染。
（2）咳嗽、咳痰的发作规律，是否有季节性，持续时间，痰的性状及痰量，加重和缓解因素。
（3）气喘、呼吸困难呈持续性还是发作性，与体位及活动的关系，加重和缓解的方式。
（4）伴随症状：有无发热、咯血，有无胸痛、心悸、双下肢水肿，有无嗜睡或意识障碍。
（5）发病后饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：有无慢性肺部疾病史，有无结核病、心脏病史，有无吸烟史，职业（特殊职业环境）。问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
慢性支气管炎。
94、女性，54岁。多关节肿痛4年，加重1个月。
患者4年前无明显诱因出现双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节肿痛，呈对称性，伴晨僵（大于1小时），查RF（+），未服药治疗。1个月来双手关节肿痛加重。自发病以来，无颊部红斑、光过敏、脱发、无口腔、生殖器溃疡，无口眼干，无腹痛、腹泻，无夜尿增多，近期体重无明显改变。
既往史：否认糖尿病、银屑病病史。
查体：T36.5℃，P次/分，R18次/分，BP/80mmHg，轻度贫血貌，查体合作。无皮疹，浅表淋巴结未触及。咽充血（+），双侧扁桃体不大，颞颌关节、胸锁关节无肿胀，无压痛。心肺腹未见异常。脊柱无畸形、压痛，活动度良好，双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节压痛、肿胀，活动度尚可，双膝浮髌试验阴性。其余关节无肿胀、压痛、畸形、活动障碍。
实验室检查：血WBC8.8×/L，N0.71，L0.29，Hb96g/L，PLT×/L，RFU/ml（正常值＜30U/ml），ANA（-），ESR60mm/h，ASO（-）。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.类风湿关节炎。
2.贫血。
诊断依据：
1.病史：
（1）中年，女性。
（2）典型的临床表现：慢性、对称性、多关节炎，明显的晨僵（大于1小时）。
2.查体：贫血貌，双腕、双侧掌指、双侧近端指间关节压痛，肿胀。
3.实验室检查：RFU/ml，ANA（-），Hb低于正常，血小板高于正常。
鉴别诊断：
1.干燥综合征。
2.系统性红斑狼疮。
3.强直性脊柱炎。
4.风湿热。
进一步检查：
1.双手关节X线片，双膝关节X线片。
2.抗ENA抗体，唇腺活检检查。
3.动态观察血常规和血沉的变化。
治疗原则：
1.一般治疗：注意休息，适当功能锻炼。
2.对症治疗：外用和口服非甾体类抗炎药。
3.选择改变病情抗风湿药。
95、男性，34岁。主诉：因低热伴右侧胸痛2周，呼吸困难3天。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：紧张、受凉、劳累、营养不良。
（2）呼吸困难的程度，与体位及活动的关系，有无夜间阵发性呼吸困难。
（3）胸痛部位、性质，有无放射，与呼吸和体位变化的关系。
（4）低热的具体情况，程度及其变化规律（热型），有无盗汗、疲惫。
（5）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、有无心悸、下肢水肿。
（6）发病后饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过何种检查。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：有无心脏病、慢性肺病及糖尿病史。有无结核病接触史，个人生活状况，有无烟酒嗜好，职业（特殊环境）。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
结核性胸膜炎，胸腔积液。
96、男性，60岁。昏迷1小时。
1小时前患者被邻居发现躺在炕上昏迷不醒，唤不应，周围未见呕吐物及药瓶，房间仅有燃煤火炉，火未熄灭。据邻居提供：老人独自一人生活，较为安逸。前1天晚上睡前一切正常。
既往史：身体健康，无药物过敏史。
查体：T36.8℃，P次/分，R37次/分，BP/90mmHg。昏迷，呼之不应，头部及全身皮肤无损伤，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无*染，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射存在，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺无异常。双肺可闻及广泛湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双侧Babinski征阳性。
实验室检查：血WBC6.8×/L，N0.68，L
0.30，M0.02，Hbg/L。尿常规（-）。ALT23U/L，TBil15.6μmol/L，Alb38g/L。Scr90
μmol/L，BUN6mmol/L。血K+4.0mmol/L，Na+mmol/L，Cl-98mmol/L。胸部X线片示：肺水肿。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：
1.急性一氧化碳中*。
2.急性肺水肿。
诊断依据：
1.病史：突然昏迷，既往体健。房间内有燃煤火炉，有一氧化碳中*来源，无其他中*症据。
2.查体：昏迷，呼吸37次/分。口唇樱桃红色，听诊双肺可闻及广泛湿性啰音，双侧Babinski征（+）。
3.辅助检查：胸部X线片示肺水肿。
鉴别诊断：
1.急性脑血管病。
2.其他急性中*：安眠药、农药等中*。
3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷、糖尿病酮症酸中*等。
进一步检查：
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验。
2.血气分析。
3.头颅CT。
4.血糖及排泄物或呕吐物*物测定。
治疗原则：
1.保症气道通畅，吸氧及早高压氧治疗。
2.针对肺水肿给予强心、利尿治疗，必要时予机械通气。
3.防治脑水肿，改善脑组织代谢。
4.对症治疗，防治并发症和预防迟发性神经病变。
97、男性，42岁。主诉：在（术后4天）卧床期间，翻身时突发左侧胸部剧烈疼痛，伴极度。
答案:简要病史：
呼吸困难1小时。
问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：紧张、活动。
（2）呼吸困难的程度，与体位及活动的关系。
（3）胸痛部位、性质，有无放射，与呼吸和体位变化的关系。
（4）有无晕厥、烦躁不安、惊恐或濒死感。
（5）伴随症状：有无咳嗽、咯血、有无心悸。
2.诊疗经过
（1）发病后经过何种检查与处置。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：有无类似发作，有无肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）和哮喘病等慢性肺疾病史，有无心脏病、肿瘤及长期卧床史，有无烟酒嗜好。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
肺血栓栓塞症。
98、男性，36岁。持续低热、反复口腔溃疡、腹泻2个月。
患者近2个月来持续低热，体温波动于37℃～38℃，无畏寒和盗汗。反复出现口腔溃疡，呈多发性，且不易愈合。无明显诱发反应出现腹泻，大便每日7～10次，无黏液及脓血，伴乏力、消瘦。发病以来，食欲及睡眠尚可，体重下降约10千克，小便正常。
既往史：无结核等传染病史和家族遗传病史，无食物和药物过敏及手术、外伤史。常有不洁性交史。
查体：T37.4℃，P84次/分，R18次/分，BP/85mmHg。神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。慢性病容，消瘦，全身皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，触及颈部、腋下、腹股沟多处浅表淋巴结肿大，无压痛，可活动。巩膜无*染，咽颊与舌面满布白色黏膜斑，可拭去，散在多处溃疡。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分，双下肢无水肿。
实验室检查：血WBC3.0×/L，L0.10，Hbg/L，PLT×/L。HIV-1初筛实验（+）。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：艾滋病。
诊断依据：
1.病史：
（1）患者有不洁性交史，存在感染HIV高危因素。
（2）临床表现典型：长期持续低热、口腔复发性溃疡、慢性腹泻、乏力、消瘦。
2.查体：慢性病容，颈部、腋下及腹股沟多处浅表淋巴结肿大，口腔白色黏膜斑及溃疡。
3.实验室检查：白细胞及淋巴细胞比例降低（WBC3.0×/L，L0.10）。HIV-1阳性。
鉴别诊断：
1.结核病。
2.肠道肿瘤。
3.其他病原引起的肠道慢性炎症：如慢性菌痢。
4.炎症性肠病。
进一步检查：
1.HIV确诊试验（WesternBlot），HIVRNA定量检测；CD4+淋巴细胞计数。
2.口腔真菌涂片与培养。
3.PPD试验；粪常规、隐血试验和培养。
4.必要时可行结肠镜检查明确肠道病变性质。
5.必要时行淋巴结活检。
治疗原则：
1.抗HIV治疗：高效联合抗反转录病*治疗即“鸡尾酒”疗法。
2.预防用药：SMZ.co，与氟康唑的应用。
3.并发症的治疗与营养支持治疗。
99、男性，50岁。主诉：突发心前区疼痛，伴大汗3小时。
答案:问诊内容：
现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：劳累、情绪波动、饮食。
（2）胸痛的特点：范围、性质、有无放射，持续时间，与活动、体位的关系，加重及缓解的方式（用硝酸甘油是否缓解）。
（3）胸痛时有无晕厥、烦躁不安、惊恐或濒死感、身出冷汗、面色苍白、手脚发凉、脉搏不整、血压下降。
（4）伴随症状：有无发热、咳嗽、咯血、恶心、呕吐。
（5）发病后饮食、大小便情况。
2.诊疗经过
（1）医院检查、抢救、处置，来院途中有何处置。
（2）治疗情况：用药、效果。
相关病史：
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史：以往是否有类似发作，有无高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常、职业，有无烟酒嗜好，有无相关疾病家族史。
问诊技巧：
1.条理性强，能抓住重点。
2.能围绕病情询问。
参考诊断：
冠心病，急性心肌梗死。
、男性，40岁。腹泻、腹痛2天。
1周前于餐馆就餐后出现腹泻、腹痛，每日排便5～10次，量少，为*稀便，混有少量脓血，伴左下腹及脐周阵发性绞痛，排便后缓解，里急后重明显。无恶心、呕吐。
既往史：体健。
查体：T38℃，P次/分，R24次/分，BP/60mmHg，神志清，急性病容，未见皮疹，浅表淋巴结不大，口唇干，双肺检查无异常。心率次/分，心律齐，心音有力，腹平软，肝脾未触及，左下腹压痛，无反跳痛，麦克伯尼点（麦氏点）压痛，肠鸣音13次/分，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：WBC16.5×/L，中性粒细胞0.90；粪便：外观为黏液血便；镜检，白细胞15～25/HP，红细胞5～7/HP；粪隐血阳性。
答案:初步诊断及诊断依据：
初步诊断：急性细菌性痢疾。
诊断依据：
1.病史：
（1）急性起病，既往体健。
（2）急性腹泻（有脓血便）、腹痛、里急后重伴发热。
2.查体：左下腹压痛，肠鸣音活跃。
3.实验室检查：末梢血白细胞升高（WBC16.5×/L），粪便镜检示白细胞15～25/HP，红细胞5～7/HP，粪隐血阳性。
鉴别诊断：
1.溃疡性结肠炎。
2.其他原因引起的肠道感染。
进一步检查：
1.粪培养+药物敏感试验。
2.肝、肾功能及电解质、血糖等检查。
3.经治疗病情无好转时行肠镜、腹部B超检查。
治疗原则：
1.加强支持疗法及对症处理，监测生命指征，维持水、电解质及酸碱平衡。
2.选择敏感抗生素。
3.适当隔离，妥善处理排泄物，填报传染病卡。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇