作者：徐奕胜*梨华
单位：赣医院
案例经过
接着上篇文章《三个白细胞危急值，却各有千秋》第三个白细胞危急值的后续，虽然我们将明确了患者的病因是缺乏维生素B12导致的巨幼细胞性贫血。是不是事情到这就结束了？然而并没有，临床在给患者补充了维生素B12后，患者的血常规结果显示RBC及HGB无明显改善，到底是何缘故？
在巨幼细胞贫血的病因分类中，维生素B12缺乏的原因包括[1]：
1、摄入不足。营养不良（肉类食品缺乏、素食者）
2、吸收利用障碍。胃酸缺乏（萎缩性胃炎和胃切除术后）、内因子缺乏（全胃切除、胃黏膜损伤和萎缩、存在内因子抗体的恶性贫血）、慢性胰腺疾病、小肠细菌过度生长、回肠疾病（炎症、手术切除、肿瘤等）
3、酶缺陷。先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏
查阅电子病历，在患者首诊的自诉中：近3天来全身乏力较明显，食欲较前差，伴乏困、全身肢体麻木，劳累后头晕、心悸，伴面色苍白，精神萎靡、尿*。
于是，临床考虑患者有维生素B12的吸收利用障碍，行胃镜检查，结果为：萎缩性胃体炎？如图1
图1
如此看来患者是胃部的吸收利用障碍啊。事情到这是不是该完美的收场了？贫血找到了，原因也找到了。口服的维生素B12吸收不了，可以用肌注的啊，这疾病看起来可下定论了。
形态学同事不这么认为，还有继续深挖的余地，还记得上篇文章中讲到的巨幼细胞性贫血分类吗？临床上常根据病因不同对巨幼细胞贫血进行分类，常见的有营养性巨幼细胞贫血、恶性贫血、酶缺乏所致巨幼细胞贫血和慢性溶血性贫血、恶性病时的巨幼细胞增生症。
对的，此时有一个想法在脑海中闪现：胃体萎缩？内因子缺乏？胃壁细胞？会不会是恶性贫血导致的巨细胞贫血？在全国临床检验操作规程第4版中，有介绍到两个比较特异的辅助诊断恶性贫血的指标：抗胃壁细胞抗体检测（A--PCA）、抗内因子抗体（A--IFA）。外送此项目，回报结果均为阳性，如图2，
图2
翻阅《血液病诊断及疗效标准》第4版关于恶性贫血的国内诊断标准需有[2]：
1、临床表现
（1）贫血的症状
（2）消化道症状。舌痛、舌色红、舌表面光滑。
（3）神经系统症状：典型的脊髓后侧束联合病变及周围神经病变。
2、实验室检查
（1）大细胞性贫血，红细胞多数呈卵圆形，网织红细胞常减少。
（2）白细胞和血小板可减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者＞5%，6叶者＞1%）
（3）骨髓红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10%。粒细胞及巨核细胞系亦有巨型改变
（4）特殊检查：①血清维生素B12降低②血清内因子抗体阳性
具备上述临床表现的（1）、（2）及（3）一项以上，实验室检查的（1）、（2）及（3）项和特殊检查的①、②项者可诊断恶性贫血。
参照标准，再来回顾下患者信息对照下诊断标准：患者，女，47岁，临床诊断：乏力。RBC1.65×/L，HGB61g/L（符合贫血）；同事下病房见患者镜面舌（符合舌面光滑）；全身乏力、肢体麻木（符合周围神经病变，关于周围神经后面会简单讲解下）。
MCV.3fL↑，镜下见中性粒细胞多分叶，白细胞危急值WBC1.97×/L，血小板×/L，维生素B.40pmol/L↓，内因子抗体、胃壁细胞抗体均阳性。
图3，患者血象，巨幼变有核红细胞，及一个豪焦小体
此患者所有的特征都符合了，除了骨髓检查，因为患者并未进行骨髓穿刺，但这并不妨碍我们诊断恶性贫血，因为专著中还提及：诊断恶性贫血不必行常规骨髓检查！除非患者为大细胞贫血，网织红细胞减少但无维生素B12缺乏证据，做骨穿才有明确意义。本案例中，患者维生素B12已下降，且明显的大细胞贫血。
另外，此书中也提及内因子抗体在维生素B12注射后检测可能出现假阳性，所以在做这项检查前需通知临床，采血前保证未肌注维生素B12。
综上，该患者可诊断为恶性贫血，而巨幼细胞性贫血也是由恶性贫血导致的。
案例分析
1、从溶血性贫血→巨幼细胞性贫血→恶性贫血，临床一直都在采纳和接受检验科的建议，所以，临床对检验科的支持是非常重要的，不仅提升检验自身能力，还可帮助临床找到患者切实疾病问题。
2、患者自述中的肢体麻木、全身乏力、胃镜结果，成为了思考恶性贫血的关键线索，这不仅需要非常扎实的理论知识，还需记住各个疾病之间的鉴别诊断分析，科室同事着实给力。
3、翻阅内科学第9版，维生素B12缺乏的治疗，恶性贫血病人，治疗维持终生。[3]口服效果肯定是不如意的，需肌注。
4、恶性贫血并不算一个罕见病，而是一个比较少见的疾病。
延伸内容
周围神经病变，参考了丁香园内容[4]：周围神经包括：躯体神经、自主神经。周围神经的功能：1、传导感觉（向中枢神经）2、传导运动（来自中枢神经）3、自主神经功能（内脏感觉和运动）。另外，周围神经损害的病因：就包含了营养缺乏中的维生素缺乏。
周围神经病变的主要症状：躯体运动功能障碍，感觉功能障碍，自主神经功能障碍。
患者的全身肢体麻木，符合了周围神经病变的感觉功能障碍。
总结
在检验工作中，多一点思考分析，多问一点为什么，往往就会有不一样的收获。
[1]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,:
[2]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].天津:科学出版社,:15-16
[3]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,:
[4]沈霞:周围神经病变,丁香园论坛,-10-27
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