自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)是系统性红斑狼疮病人常见的并发症，有时高达10%的系统性红斑狼疮病人有AIHA。除狼疮外，其他系统性风湿疾病也可带来AIHA。
一，什么是溶血性贫血？一般认为，各种因素引起的红细胞寿命缩短叫溶血性贫血。
红细胞的一般寿命为-日。随着红细胞进入寿命终末期，它不能保持其结构的完整，就会发生溶解破坏。
研究发现，健康成人的正常红细胞更新率约为每日1%。一般成年人骨髓可增加到每天更新5%的红细胞。如果红细胞破坏超这个上限，成人就会出现贫血。
除贫血外，红细胞更新加快还会增加对铁元素、叶酸、维生素B12等等的需求。被破坏的红细胞过多释放血红素，从而引起肾损伤；同时溶血性病变还增加血栓风险。
红细胞过早破坏导致寿命缩短，这就是溶血反应
二，溶血性贫血有什么症状？溶血贫血可以有如下症状：
皮肤、眼睛*疸
尿色加深
腰背痛
腹痛
腿痛
除了上述的症状外。急性的溶血，还可以导致其他脏器损伤。比如急性肾损伤；这是由于血管内过多血色素损伤肾脏所致。严重的急性贫血还可以引起贫血症状，比如全身乏力、胸闷、呼吸困难、呼吸加快等。同时溶血反应还常增加血栓事件，引起各个脏器的血栓性病变。溶血后的胆红素代谢增多，还会诱发胆石症。
但是，很多较轻的溶血反应是无症状，甚至是无贫血的。这是因为红细胞破坏不严重，而红细胞生成能力足以补偿。
腰背痛也可能是溶血反应引起
三，溶血性贫血的征兆如下指标可提示溶血贫血：
贫血、
网织红细胞增高
高LDH
低结合珠蛋白
1，血细胞检测提示
网织红细胞是新生红细胞的标识。普通人的网织红细胞占比通常为1%-2%；发生溶血时，网织红细胞占比通常会增高。增高幅度越多，说明红细胞再生越突出。不过，如存在缺铁等因素，哪怕有溶血也不会有显著的红细胞再生。
2，红细胞破坏提示
红细胞破坏后可以释放乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)；红细胞破坏增多则让LDH增高。但LDH增高也可以是其他细胞破坏的结果。
红细胞破坏后释放血红蛋白。血红蛋白与循环中的结合珠蛋白结合，促进血红素回收；在降解和血红素回收过程中血红蛋白转化为胆红素；因此溶血反应会导致结合珠蛋白下降，胆红素增高。
但需注意，＜18个月的小婴儿不能很好地合成结合珠蛋白；因此该指标不能用于18个月以下小婴儿。
当结合珠蛋白数值越小，则越可能有溶血性贫血；而结合珠蛋白数值越高则越可能没发生溶血。
综合两个指标：
结合珠蛋白≤25mg/dL，诊断溶血的特异性96%；
LDH正常+血清结合珠蛋白25mg/dL，排除溶血的敏感性有92%
总的来说，我们参考网织红细胞计数、LDH、血清结合珠蛋白来判断是否有溶血性贫血。
而胆红素不是很好的反馈溶血的指标。因为导致胆红素增高的原因太多。由于肝细胞代谢功能差异，轻度的溶血反应也可能没有显著的胆红素增高。因此溶血性贫血时不参考胆红素数值。
胆红素不是反馈溶血性贫血的好指标
四，提示自身免疫性的溶血性贫血的指标在确定存在溶血性贫血后，需要进一步确定导致溶血性贫血的病因。直接抗球蛋白试验（Directantiglobulintesting，DAT）是很好的诊断工具。DAT阳性提示存在自身免疫性溶血。
常规的DAT方法是：
1，第一步，清洗掉患者红细胞上黏附的蛋白，
2，第二步，制备拮抗各种免疫球蛋白(特别是IgG)、补体第3成分的一个片段(C3d)的抗体。
3，第三步，用洗涤后的红细胞跟制备后的抗体反应。如阳性则提示存在自身免疫性溶血反应。
当临床高度怀疑AIHA却常规DAT测试阴性，则可能需要使用特殊的测试方法。比如放射免疫法来定量检测红细胞被覆的IgG分子数。因为这些方法更敏感。不过大多数临床实验室不会开展，需要专业实验室。
罕见的情况下，还存在IgA自身抗体、IgM自身抗体。因为IgM和IgA自身抗体不与标准DAT试剂反应，所以对其鉴别必须采用特定的研究试剂和技术，如凝胶卡或流式细胞计。
因此，如果临床高度怀疑AIHA而DAT阴性；则应考虑特殊的检验来明确诊断。
需认识到实验室方法的局限性
五，风湿病的自身免疫性溶血的治疗导致AIHA的病因有很多，通常有：
感染；比如病*感染、巴贝虫感染
自身免疫性疾病和结缔组织病（系统性红斑狼疮、自身免疫淋巴细胞增生综合征)
免疫缺陷病
免疫系统恶性肿瘤（如，非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病)
对于风湿科医生来说，系统性红斑狼疮是导致AIHA是主流病因。而一旦有AIHA，当下的主流治疗方案是激素、利妥昔单抗。而且越来越倾向于积极使用利妥昔单抗，从而减少长期用大剂量激素的副反应。
如果激素、利妥昔单抗疗效不够理想，则需要联合吗替麦考酚酯、静脉用免疫球蛋白(intravenousimmuneglobulin,IVIG)。
上述治疗策略也同样适合AIHA的严重类型：Evans综合征。Evans综合征两种及以上的免疫性血细胞减少疾病。AIHA+免疫性血小板减少症(immunethrombocytopenia,ITP)最为常见。
除针对性治疗外，补充叶酸、预防和治疗血栓，严重贫血时的输血治疗等等也是治疗的重要部分。
对于风湿科医生来说，AIHA诊疗可能还需要血液科专家等的协助。
补充阅读：
1，《在中国治病，有多少过度医疗？》
2，《当你身上容易有瘀斑、月经量偏多时……》
3，《秋冬季高发的儿童常见风湿病：过敏性紫癜》
4，《红斑狼疮的不常见皮肤改变（下）》
……
参考资料：
1，《WilliamsHematology》（第9版）
2，《现代临床血液病学》（主编：林果为、王鸿利）
3，Uptodate临床顾问
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