杜雨茂教授中医治疗膜性肾病经验
张振忠1赵宏波1姜幼明2
（1.北医院2.北京中医药大学）
杜雨茂教授从事临床、教学、科研工作多年，积累了丰富的治疗内科杂病经验，尤善肾脏疾病的诊断与治疗。现将杜老师治疗膜性肾病学术观点简要论述如下：
1概述
膜性肾病（membranousnephropathy，MN[1]又称膜性肾小球病或膜性肾小球肾炎，是以肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成为病理特征的肾小球疾病。国内据北京、南京及上海的资料报道，膜性肾病发病率约占原发性肾小球疾病的9.9%～13.5%[2]。
膜性肾病分为特发性和继发性两种，特发性膜性肾病占75%～80%，约有30%可自行缓解，预后不良因素包括严重蛋白尿、高血压、年龄、男性和肾功能损害。近年来，Moranne[3]等指出糖尿病、贫血也是MN的独立预后不良危险因素。继发膜性肾病约占20%～25%，包括感染、自身免疫性疾病、药物因素、恶性肿瘤等[4]。
MN的发病机制，目前被认为M型磷脂酶A2受体(PLA2R)是存在于正常足细胞表面的膜蛋白，研究发现，特发性膜性肾病患者血液中可以检测到抗-PLA2R自身受体。该抗体的检出率高达70%[5]。PLA2R抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，激活旁路途径，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球，漏出蛋白质。
该病属中医学之“水肿”“尿浊”“膏淋”范畴。历代医家多有论述，认为该病多责之于脾肾、膀胱，正气不足，兼有邪实内阻。临床上多表现水肿、尿少、乏力、恶心、纳差等。该病是导致终末期肾衰竭的主要肾小球疾病之一。
2治疗现状
临床上，继发性膜性肾病需要针对病因治疗，而特发性膜性肾病平均约30%的患者可以自发缓解，而约30%左右的患者可进展至肾功能衰竭。目前普遍将患者按照尿蛋白量及血肌酐水平分为低度、中度、高度危险者。对于低度危险者主要采取非免疫抑制剂治疗，包括限制饮食中蛋白，使用ACEI类或ARB类药物控制血压，一般要求血压控制在/80mmHg左右；对于蛋白尿显著者，在患者可以耐受的范围内，将血压控制在/75mmHg左右，控制血脂，抗凝等。而对于中度及高度危险者，则给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。
然而，由于细胞*性药物的免疫抑制、骨髓抑制、消化道反应等副作用，而且费用较高患者难以承受，导致临床使用中仍存在诸多问题。年Perna等对近30年糖皮质激素和细胞*性药物联合治疗膜性肾病的随机临床对照研究进行了Meta分析，认为免疫抑制剂对于MN患者的远期生存率和肾脏存活率没有明显改善[6]。中医治疗“水肿”“膏淋”等疾病已有数千年经验，近代中医肾病学家采用中医药治疗MN多有报道，挖掘出很多治疗方法及药物。杜雨茂教授研究肾脏病多年，仔细参悟该病病因病机，充分发挥中医药优势，标本兼治，临床上屡起沉疴。
3杜雨茂教授治疗膜性肾病经验
3.1以补肾健脾为基本该病多发病隐匿，病程缠绵，很多人在发病初期往往无明显症状表现，体检时发现异常或出现临床症状，可能已经患病日久。杜雨茂教授认为，该病多涉及太阴少阴两经，“脾肾两脏，皆为根本，不可偏废。”患者多有先天肾气不足或病久及肾。肾为一身之本，肾不足则脾不足，脾失运化，水液潴留，临床上表现为水肿、乏力、困倦、腰酸、腰痛等，因此，治疗上当以补肾健脾为基本大法，中药以山茱萸、生熟地、怀牛膝等为主。部分患者还可因肾阴不足，阴不潜阳而出现肝阳上亢，临床上表现为头晕、头痛，面红赤等，测量血压多高于正常水平，故应配合使用天麻、钩藤、草决明等平肝潜阳之品。
对于无明显症状患者，应将西医定量指标定性化，把理化指标异常纳入辨证，形成治疗体系。尿蛋白属精微物质，肾虚失于封藏，精微外泄。脾主运化精微，土能制水，肾封藏必籍脾土，肾关方固，故治疗应以补脾肾为主[7]。
3.2配合以益气养阴膜性肾病患者病久耗气伤阴，表现为气阴两虚，且多数患者起病后为求速效，常常服用肾上腺皮质激素、细胞*性药物等温热性药物，久用则进一步加重气阴不足，因此，临床上患者多有气短、疲乏、手足心发热、盗汗、失眠、烦躁等症状。治疗上，合理使用*芪、*参、女贞子、旱莲草等益气养阴之品，无论对于单纯中草药治疗膜性肾病，还是中西药结合治疗该病都显得尤为必要。
3.3注重活血通络中医云：“久病多瘀”。肾病日久，肾脏气化功能失调，气化无力则无法推动血液运行，血液运行不畅不能濡养各个脏腑器官则加重瘀血，加之患者阴虚内热，热邪灼伤阴液，血行受阻，严重影响了肾脏功能，临床上表现为腰痛、蛋白尿、血尿，舌质暗红，脉涩。然而，在治疗膜性肾病中，有医家单纯使用活血化瘀之品，效果尚不能尽如人意，究其原因，瘀血日久，病邪在络，肾脏络脉受阻，封藏失约，精微外泄，故见蛋白尿、血尿。这一理论目前已被广大中医家普遍认同。因此，治疗上在使用丹参、红花、赤芍等活血化瘀之品的同时，加用水蛭、蜈蚣、地龙等活血通络药物往往能收到良好效果。值得一提的是，经过长期的临床实践观察，蜈蚣对肾病蛋白尿均有较好作用。有医家将蜈蚣研磨成粉，装入鸡蛋中蒸熟食用，疗效确切。
3.4必要时清热利湿杜老师认为，肾脏疾病在早期多与外感有关，并常因外感而发病或使病情加重。此外，常有患者水肿日久，水液留于体内，郁而化热，加之口服大量肾上腺皮质激素等药物，导致湿热内盛，症见：面红颧赤、口干、水肿、小便频急、大便不利、舌红苔*厚，脉弦细数。治疗上给予石韦、鱼腥草、地丁草、半枝莲、土茯苓等清热利湿之品，逆转病机，缓解症状。
典型病例：王某，女，52岁，以“双下肢轻度浮肿2月余”于年9月18日入院。患者2月前无明显诱因出现双下肢及眼睑浮肿，无恶寒发热、多饮、多食、多尿、腰痛等症状。就诊于外院，肾穿提示：膜性肾病。经治疗，患者水肿症状稍有减轻。后患者为求中医结合治疗，遂来我院就诊。查尿十项：镜检红细胞1个/HP，蛋白质4+，红细胞4+；24小时尿蛋白定量为3.g/24h。患者舌质红，苔薄，脉细。中医诊断：水肿，气阴两虚，脾肾不足证，治当益气养阴，补肾健脾，利水消肿，方药：生熟地各18g，丹皮9g，泽泻15g，茯苓18g，生*芪50g，青风藤18g，鸡血藤15g，金樱子18g，炒芡实15g，槐米炭18g，蒲*炭20g，三七3g(冲)，蝉蜕15g，半枝莲15g，白蒺藜12g。七剂，水煎服，日一剂。
两月后复诊，患者浮肿较前缓解，但自觉腰酸，偶有乏力、气短，饮食欠佳，舌质红，苔薄*，脉滑细。尿检：蛋白4+、红细胞4+、24小时尿蛋白定量为1.g/24h。患者近期未服糖皮质激素及细胞*性药物，中医辨证：气阴两虚，脾肾不足，兼有湿热内阻，治疗应在原发基础上加用清热祛湿之品，方药：生熟地各18g，丹皮9g，泽泻15g，茯苓18g，生*芪80g，青风藤24g，鸡血藤15g，金樱子18g炒芡实15g，三七3g(冲)，生薏米30g，生山楂40g，*参15g，菟丝子12g，血余炭10g，鹿衔草20g，苍术18g，*柏8g，蝉蜕15g，紫草12g。七剂，水煎服，日一剂。
三个月后二次复诊，患者腰酸消失，乏力感觉明显好转，偶有双下肢轻度浮肿，舌质暗红，苔薄白，脉涩。24小时尿蛋白定量为0.g/24h。患者出现瘀血证候，在原方基础上加用活血通络之品，改善肾脏微循环，具体方药如下：生熟地各18g，丹皮9g，泽泻15g，茯苓18g，生*芪80g，青风藤24g，鸡血藤15g，金樱子18g，炒芡实15g，三七3g(冲)，生薏米30g，川断15g，*参15g，半枝莲15g，血余炭10g，杜仲炭15g，水蛭8g。七剂，水煎服，日一剂。
服两个月后三诊，患者无明显不适，复查24小时尿蛋白为0.g/24h。
膜性肾病病机复杂，缠绵难愈，且容易反复，临床上属难治性肾小球肾炎。若该病控制欠佳，最终将走向肾功能衰竭，杜雨茂教授从事肾脏病研究多年，仔细分析该病的病因病机，认为该病之所以顽固，主要是因为患者正气不足，病邪深固，病损较重，邪正双方相持，治疗难以取效。医者必须长期坚持，扶正祛邪，方能取得满意疗效。余虽跟随师多年，潜心钻研，然先生理论博大精深，尚不能完全领会，撰写此文，旨在抛砖引玉，以兹同道共研。
参考文献
[1]叶任高，李幼姬，刘冠贤,等.临床肾脏病学〔M〕，北京：人民卫生出版社，,-.
[2]丁小强，刘春风.特发性膜性肾病研究进展[J].中国实用内科杂志，,31（2），-.
[3]MoranneO,WatierL,RossertJ,etal.Primaryglomerulonephritis：anupdateonrenalsurvivalanddeterminantsofprogression[J].QJM,,(3)：-.
[4]张海松.膜性肾病的治疗及进展[J].河北医药，,27（2）：91-92.
[5]BeckLHJr,BonegioRGB,LambeauG,etal.M-typephospholipaseA2receptorastargetantigeninidiopathicmembranousnephropathy[J].NEnglJMed,,：11-21.
[6]PernaA,SchieppatiA,ZamoraJ,etal.Immunosuppressivetreatmentforidiopathicmembranousnephropathy：asystematicreview[J].AmJKidneyDis,,33(3)：-.
[7]张振忠，赵明君.杜雨茂教授辨治肾病理化指标异常的经验简介[J].陕西中医学院学报，,16（4）：46-47.
编辑：刘思冲审核：刘艳郭丽娜
戳这里，阅读原文进入陕西杜氏肾病学术流派工作室