病例分析
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基本信息
边牧、10岁、雄性去势
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病史体格检查
病史：突然出现严重虚弱，随后两天内尿液呈暗红色
体格检查：黏膜苍白、心动过速伴心杂音
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问题列表
★急性虚弱
★尿液暗红色
★黏膜苍白
★心动过速伴心杂音
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鉴别诊断
急性虚弱
提示患犬为急性发病
尿液暗红色
①血尿：尿路任何部位的出血
②血红蛋白尿：血管内溶血
③肌红蛋白尿：肌肉严重损伤（横纹肌溶解）
黏膜苍白
①组织灌注不良―――需结合CRT／水合状态／脉搏质量/体温等灌注指标进行评估
②贫血――――CBC
心动过速伴心杂音
①心动过速：提示患犬可能处于低血容量状态，需结合血压、脉搏质量、黏膜颜色、CRT、体温等指标进行综合评估
②心杂音：可能为贫血导致的心杂音或心脏的器质性病变，可能需结合心超等进行评估
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检查计划
CBC及血涂片：进一步判断贫血类型
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结果分析
CBC
a计算的是细胞内血红蛋白
（1）RBC、HCT和血红蛋白均降低，HCT9%，提示重度贫血。
（2）MCV、RDW升高，MCHC下降，有核红细胞数增加，提示有再生性贫血。
（3）总血红蛋白（血浆游离血红蛋白和红细胞内血红蛋白）含量高于细胞内血红蛋白，提示血管内溶血，因此红尿可能是由血管内溶血导致的血红蛋白尿。
（4）中性粒细胞增多伴随核左移、轻度单核细胞增多，提示急性炎症反应。
血涂片
吉姆萨染色（x）1.球形红细胞；2.影细胞；3多染性红细胞
（1）球形红细胞数量增加
（2）出现影细胞，提示可能存在血管内溶血
（3）出现多染性红细胞，提示再生性贫血
（4）中性粒细胞胞浆呈嗜碱性中*性变化
球形红细胞增多症与IMHA一致，影细胞、血浆溶血和可疑的血红蛋白尿提示血管内溶血，与急性病史一致。
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进一步检查
（1）球形红细胞明显增多提示可能存在IMHA，进行库姆斯试验进行验证是否为IMHA。
（2）影细胞、血浆中血红蛋白浓度增加提示血管内溶血，那么患犬出现红尿的症状是否为溶血导致的血红蛋白尿？应进行尿液检查对红尿进行鉴别诊断。
（3）患犬存在急性炎性反应，是否有其他原因导致贫血，应进行生化检查、凝血筛查、影像学检查以排除其他可能原因。
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检查结果
库姆斯试验
阳性（1:），血浆中度溶血
库姆斯试验阳性，球形红细胞增多，提示IMHA
尿液分析
无红细胞，红棕色颗粒为游离的血红蛋白，结合血管内溶血，提示血红蛋白尿
生化
（1）肝酶升高：可能与缺氧或血栓形成导致的缺血损伤相关
（2）胆红素升高可能是由于溶血导致的肝前性胆红素升高
（3）血红蛋白尿可导致肾小管损伤，本病例暂未出现氮质血症
凝血筛查
aPTT时间延长、D-dimers升高，提示早期DIC或血栓前状态
（在发生IMHA的病例中很常见，尤其是发生血管内溶血的病例）
影像学检查
胸腔及腹腔X线检查未见明显异常，未检测到IMHA继发原因
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诊断与治疗
本病例中，通过血常规检查确定为再生性贫血，血涂片中球形红细胞增多提示可能为IMHA，但也不能排除氧化损伤、中*、脾功能亢进（如肝脾淋巴瘤）、丙酮酸激酶缺乏、与红细胞破碎相关疾病的可能性。
因此进行库姆斯试验进一步验证，同时进行尿检、生化、影像学检查排除其它原因。库姆斯试验阳性，生化结果提示高胆红素血症，尿检可见红棕色颗粒但未见红细胞提示血红蛋白尿，结合血常规指标可确定为血管内溶血，影像学检查未见明显异常，结合上述结果该病例可确诊为IMHA。
该患犬输血并使用免疫抑制剂泼尼松龙治疗一周后，症状得到明显改善。
免疫介导性溶血性贫血（Immune-mediatedhemolyticanemia，IMHA）是引起犬发病和死亡的重要原因。当IMHA由潜在疾病引发时，称为继发性IMHA；如果没有找到明确的病因，则被认为是原发性（或特发性）的IMHA。
对于IMHA诊断目前还没有金标准。根据ACVIM共识，在确定患病动物贫血后，应结合免疫介导性破坏指标[生理盐水凝集试验、直接抗球蛋白试验（Directantiglobulintest，DAT）和/或流式细胞术]和溶血症状进行综合确诊。
发生免疫介导的破坏时，犬会出现明显的的球形红细胞增多、生理盐水凝集试验阳性、直接库姆斯试验（DAT）阳性（或采用流式细胞术进行检测）。
此外，患犬会表现一系列溶血症状：（1）球形红细胞增多症；（2）高胆红素血症，在排除了肝功能下降、梗阻性胆汁淤积或败血症的情况下，高胆红素血症可能提示溶血；（3）血红蛋白血症/血红蛋白尿；（4）影细胞，如果采集血液后立即进行血涂片检查，存在影细胞可提示血管内溶血
病例来源于：《BSAVAManualofCanineandFelineClinicalPathology3rdEdition》
其他参考文献：
[1]Garden,OA,Kidd,L,Mexas,AM,etal.ACVIMconsensusstatementonthediagnosisofimmune-mediatedhemolyticanemiaindogsandcats.JVetInternMed.;33:–.
｜本期劳动人民｜
文
朱静如韬奋girl
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米粒妈
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