中国肾性贫血诊治临床实践指南
中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组
通信作者：陈香美，医院肾脏病医学部肾脏疾病国家重点实验室国家慢性肾病临床医学研究中心，北京
摘要
ABSTRACT
本指南由肾脏病和血液净化专家组成的编写委员会共同编写，系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。本指南针对如何规范诊断肾性贫血，红细胞生成刺激剂（ESAs）应用的时机和靶目标，如何评估铁状态以及铁剂应用的时机和靶目标，非透析、血液透析和腹膜透析患者贫血治疗方案，肾移植、儿童、老年与糖尿病患者的贫血治疗方案，如何规范应用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF‐PHI）等6个主要临床问题，同时借鉴和参考了目前国内外肾性贫血相关临床指南。目的在于指导、规范肾性贫血的诊断以及ESAs、铁剂和HIF‐PHI的合理应用，提高肾性贫血诊疗水平。
贫血；肾疾病；实践指南
01
背景与概述
肾性贫血的定义
肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素（erythropoietin，EPO）绝对或相对生成不足，以及尿*症*素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。肾脏疾病合并的炎症反应、继发性甲状旁腺功能亢进等可加重肾性贫血的进展；并且，肾脏疾病患者也可合并营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、地中海贫血、再生障碍性贫血以及血液系统肿瘤等疾病导致的贫血。因此，贫血是肾脏疾病患者常见的临床表现，既是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病。贫血影响肾脏疾病患者的生活质量，增加肾脏疾病进展、终末期肾脏病、心血管事件及死亡的风险。
中国慢性肾脏病贫血的流行病学特征
基于中国临床试验数据，慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）患者贫血患病率显著高于普通人群，年上海市浦东新区进行的抽样调查中，例18岁以上社区居民中贫血患病率1.7%，其中例CKD患者的贫血患病率为3.0%［5］；非透析CKD患者总体贫血患病率28.5%~72.0%，并随着CKD进展而增加，透析患者贫血患病率高达91.6%~98.2%（表1）［6‐14］；例接受活体供肾移植的患者，肾移植1、3、6、12个月贫血患病率分别为84.3%、39.5%、26.2%和21.6%［15］。因此，中国CKD患者贫血的防治任务十分艰巨。
02
肾性贫血的机制
肾脏疾病导致贫血的病因与发病机制
从红细胞代谢的角度，肾脏疾病导致贫血的病因与发病机制包括：（1）红细胞生成减少：EPO生成不足、EPO活性降低、铁缺乏及代谢障碍、营养不良、甲状旁腺功能亢进、炎症状态、尿*症*素等；（2）红细胞破坏增加：尿*症*素、甲状腺功能亢进、红细胞脆性增加等；（3）红细胞丢失增加：透析失血、化验失血等。
03
肾性贫血诊断与检测
肾性贫血诊断是复杂的临床问题，只有系统规范地检查和评估，才能进行正确诊断。多项国际临床实践指南均推荐，对于CKD患者应进行系统的贫血评估。推荐意见
?肾性贫血患者，应系统检查，明确非肾性贫血的病因（1D）。
?通过系统检查除外合并的贫血疾病后，才能确诊肾性贫血（1D）。
?肾性贫血患者应进一步诊断加重贫血的危险因素（1D）
此外，居住在海平面地区的成年人中，男性＜g/L，非妊娠女性Hbg/L，妊娠女性Hbg/L，可诊断贫血。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度对血红蛋白（Hb）的影响（表1）。
专家十分重视对肾性贫血患者的检测，并提出了以下建议：
推荐意见
?3期以上CKD患者应常规进行贫血筛查（1D）。
?合并贫血和贫血初始治疗阶段的CKD患者，至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数以及SF和TSAT（1C）。
?贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的CKD患者，至少每3个月检测1次血常规以及SF和TSAT（1C）。
?针对CKD贫血患者进行CHr、sTfR/logFerritin比值及血清/血浆CRP检验，有助于准确评估铁状态（2D）。
?可疑存在非肾性贫血或ESAs治疗低反应的患者，应检验血清叶酸、维生素B12，必要时进行骨髓象检查（1D）。铁代谢指标的诊断价值、检验时机与频率
铁缺乏不仅是缺铁性贫血的病因，也是肾性贫血ESAs治疗低反应的主要原因。铁缺乏包括机体铁储备不足引起的绝对铁缺乏，以及小肠上皮细胞和巨噬细胞内铁向血液中转运障碍，导致机体内储存铁不能有效利用引起的功能性铁缺乏。
sTfR是反映有核红细胞铁元素需求的指标，但在炎症状态下一些细胞因子独立于铁状态影响sTfR水平。近年认为，铁蛋白指数（sTfR/logSF比值）可以更好地判断铁蛋白偏高的CKD贫血患者是否存在伴有炎症的铁缺乏，一般认为sTfR/logSF1提示炎症性贫血，sTfR/logSF2则提示铁缺乏合并炎症性贫血，即功能性铁缺乏。在慢性肾衰竭患者中，sTfR和sTfR/logFerritin比值较其他实验室指标对于缺铁性贫血诊断的灵敏度和特异度更好，且sTfR/logFerritin比值优于sTfR。
普通人群铁缺乏的诊断标准：（1）绝对性铁缺乏：SF≤30μg/L，且（或）TSAT20%；（2）功能性铁缺乏：SF30~μg/L，且（或）TSAT20%；（3）非铁缺乏：SFμg/L，且（或）TSAT≥20%。但是，CKD患者铁缺乏的诊断标准尚未确立。一般认为非透析患者或腹膜透析患者SF≤μg/L且TSAT≤20%为绝对铁缺乏，SF~μg/L且TSAT≤20%为功能性铁缺乏；血液透析患者SF≤μg/L且TSAT≤20%为绝对铁缺乏。CHr29pg［36，49‐50］和（或）sTfR/logFerritin比值2，提示功能性铁缺乏。
04
总体原则、靶目标及管理
01
总体治疗原则
（1）肾性贫血治疗目的是避免患者输血，减少心血管事件发生，改善认知功能和提高生活质量。
（2）肾性贫血治疗涉及ESAs、铁、营养状态以及透析充分性等多方面，其中应用ESAs补充红细胞生成素（EPO），或者通过HIF‐PHI调控内源性EPO为肾性贫血治疗的关键。
（3）治疗肾性贫血应首先纠正加重贫血的可逆因素。
（4）治疗前及治疗期间应评估铁状态，对于存在绝对铁缺乏的患者应补充铁剂治疗。
（5）ESAs/HIF‐PHI治疗过程中，应依据Hb变化幅度调整剂量，避免Hb波动幅度过大。
（6）出现治疗低反应时，应再次评估是否存在感染、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中*、药物及透析不充分等加重贫血的危险因素，以及是否合并其他导致贫血的疾病，并给予相应治疗。
02
治疗靶目标
推荐意见
?肾性贫血治疗的Hb靶目标为：Hb≥g/L，但不超过g/L（1A）。?肾性贫血患者，应依据患者年龄、透析方式、生理需求及并发症情况个体化调整Hb靶目标（2D）。?存在脑卒中、冠心病、肿瘤等病史患者，应根据原发病情况调整ESAs/HIF‐PHI治疗的Hb靶目标（2，未分级）。?肾性贫血治疗的铁代谢指标的靶目标为：SFμg/L且TSAT20%，或者CHr29pg/红细胞和（或）sTfR/logFerritin比值≤2（1B）。?肾性贫血患者，应维持SF：-μg/L，TSAT：20%-50%（2B）。肾性贫血治疗期间，应密切监测ESAs/HIF‐PHI及铁剂的不良反应，并给予及时治疗（1，未分级）。03
管理
（1）肾性贫血患者治疗前应评估患者的贫血程度、生理需求、铁代谢状态、营养状态、炎症状态、透析治疗充分性以及感染、心脑血管、肿瘤等并发症和（或）合并疾病的状态。（2）依据上述评估结果确定合适的Hb靶目标。（3）ESAs/HIF‐PHI及静脉铁剂治疗前应权衡获益与风险。（4）依据上述评估结果确定合适的ESAs/HIF‐PHI治疗剂量及给药方式；并定期检测Hb，依据Hb水平调整ESAs/HIF‐PHI治疗剂量。（5）依据上述评估结果确定合适的铁剂治疗剂量及给药方式；并定期评估铁代谢状态，调整铁剂治疗剂量。（6）肾性贫血治疗期间，应密切监测高血压、血栓栓塞性疾病、过敏、感染、肿瘤及心脑血管等并发症发生与变化，