ATG+CsA
一线IST方案仍为抗胸腺球蛋白（ATG）联合环孢素A（CsA），50%~70%的患者可获得血液学缓解，长期生存非常乐观。目前指南推荐所有无HLA相合同胞的患者将IST作为一线治疗，首次IST治疗失败后，如有匹配的无关供者（UD）且患者情况允许，应进行移植治疗；选择移植还是再次IST治疗要根据具体情况决定。
CsA的治疗时间
CsA至少使用6个月，Bacigalupo教授认为应至少使用1年，一旦达到缓解，应缓慢地停止用药，并且要频繁评估外周血细胞计数，以确保有无复发的早期征兆。
ATG来源
ATG根据种属来源分为马源、猪源和兔源。根据美国国立卫生研究院（NIH）和欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的临床试验数据，马源ATG治疗初治SAA的疗效明显好于兔源ATG，因此美国和英国都将马源ATG作为优选一线治疗。但也有部分临床试验数据显示兔源ALG疗效不劣于马源ATG。
G-CSF
ATG+CsA联合G-CSF表现出极好的反应率和生存率，但有随机试验发现ATG+CsA加用G-CSF比不加用G-CSF并未显示出生存优势。Bacigalupo教授认为，尽管如此，ATG+CsA+G-CSF仍可能作为一线方案，因为能使中性粒细胞快速恢复，可早期识别出未产生反应的患者。
艾曲波帕（EPAG）
EPAG是血小板受体激动剂，美国FDA已批准用于难治性SAA的治疗，成为SAA非移植治疗新选择。有研究将ATG+CsA与EPAG联合用于初始治疗，6个月时总反应率达85%，生存率约90%。
病例资料
患者男，62岁。年10月因重度全血细胞减少就诊，输血后血红蛋白8.3g/dL，白细胞0.8×/L，中性粒细胞0.3×/L，血小板8×/L。50岁时曾因乙肝（HBV）、丙肝（HCV）及肝硬化进行过肝移植手术，之后持续CsA治疗。年，外周血细胞计数下降，骨髓穿刺显示骨髓增生重度减低，8号染色体三体，Y染色体缺失。确诊为再生障碍性贫血。
年12月行马源ATG治疗，因疗效欠佳于年7月接受第2周期的兔源ATG治疗。4个月后，骨髓活检示骨髓增生重度减低，患者仍为全血细胞减低状态，输注红细胞及血小板稳定病情，因无合适供者，无法进行移植治疗。遂采用非移植方案，继续使用CsA治疗，睾酮40mg，每周3次；EPAG50mg隔日，G-CSF每周3次。外周血细胞计数逐渐升高，3月后不依赖红细胞及血小板输注。
年，血红蛋白11.3g/dL，白细胞4.8×/L，中性粒细胞3.7×/L，血小板71×/L，开始服用索非布韦和西咪匹韦治疗乙肝，CsA改为他克莫司。
目前，该患者HCV阴性，治疗方案为低剂量他克莫司，EPAG25mg每周3次，低剂量睾酮，并接受去铁胺减轻铁负荷。检测到PNH克隆（16%CD14，3%CD16，0.4%CD59）。
雄激素
雄激素可以刺激骨髓红系造血，是AA治疗的基础促造血用药，与CsA配伍治疗非重型AA有一定疗效。一般应用司坦唑醇、十一酸睾酮或达那唑。Bacigalupo教授建议，IST后未达血液学缓解的患者使用雄激素治疗。
大剂量环磷酰胺
有文献报道大剂量环磷酰胺代替ATG联合CsA治疗67例患者，结果令人鼓舞，反应率77%和10年生存率为88%；而前瞻性研究未能显示CY优于ATG，并且强调感染风险有所增加。基于这些原因，高剂量CY不推荐用于临床试验之外的非移植治疗。
IST相关问题IST治疗主要面临3个问题：无反应、复发和克隆进化。
对第1个周期的ATG无反应的患者，如果年龄不超过40岁，可考虑UD移植，如果年龄超过40岁，可考虑无关或替代移植，或再一周期的IST，或额外增加EPAG。治疗方案的选择应根据年龄、临床状况、疾病严重程度等因素。
第二个问题是复发。约30%的患者会复发，但经过再次ATG治疗或移植治疗后，能成功治愈。
第三个问题是克隆进化。最令人担忧的问题是细胞遗传学进化或骨髓增生异常综合征，文献报道发生率18%。因此，SAA患者IST治疗后应进行骨髓细胞形态学及细胞遗传学检查。
年龄超过60岁的患者的治疗这类患者很少选择移植。对于年龄60~70岁的患者，常规治疗方案是ATG+CsA，Bacigalupo教授也会使用G-CSF。对于年龄70岁或80岁以上的患者，体质差者CSA+雄激素，体质较好者CsA+ATG。
医脉通编译自：HowItreatacquiredaplasticanemia.Blood：-
医脉通血液科
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