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简介
目的：血制品经常用于危重儿童，但近期的研究已认识到它的潜在危害。由于存在低氧血症，小儿急性呼吸窘迫综合征（PARDS）患者被排除在相关临床试验之外，所以血制品与PARDS间的关系仍存在不确定性。我们旨在确定血制品的输注与PARDS的存活率或机械通气时间是否存在相关性。
设计：回顾性分析一组前瞻性研究的队列。
机构：高等院校大型儿科重症监护室。
患者：年到年间所有符合ARDS柏林标准和PALICCPARDS诊断标准的儿童侵袭性通气患者。
干预：我们记录了在PARDS发生前三天内输注的红细胞（RBC），新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板。统计每种血制品与生存率（Cox）和机械通气持续时间的独立关联性。我们还应用1对1的倾向匹配进行敏感性分析。。
测算和主要结果：在名PARDS患者中，名（43％）输注了RBC，82名（23％）输注了FFP，以及92名（26％）输注了血小板。输注RBC，FFP或血小板的患儿疾病严重程度评分严重程度较高，PaO2/FiO2较低，而且免疫受损概率更高（所有p0.05）。单因素分析显示，输注RBC，FFP或血小板治疗的患儿生存期较短，通气时间较长（所有p0.05）。对上述混杂因素进行多变量调整后，没有血制品与存活率相关。在对相同的混杂因素进行调整后，RBC与拔管率降低相关（子分布风险比为0.65，95％CI为0.51至0.83）。在倾向匹配的亚组分析中证实了红细胞与长期机械通气存在相关性。
结论：在PARDS中，RBC输注与延长机械通气时间独立相关。应当在PARDS范围内专门测试血红蛋白的输注阈值，创建限制性更强的输注策略以期改善预后。
讨论
在该PARDS队列中，在控制了已知不良后果的危险指标后，输注RBC与未输注的患儿相比，机械通气时间增加了。没有任何血制品与存活率有相关性。这一结果在倾向匹配的亚组和敏感性分析中得到证实。此外，红细胞数量的增加与结果的恶化有关。这支持了在PARDS病程中尽早输血以增加氧输送，可能会对整个病程产生不利影响的观点。
之前的文献已经展示了PARDS与血制品输注间关系的相互矛盾的结果。一项单中心研究显示，RBC输血后氧合指数有轻微恶化，同时与我们的队列研究一样，机械通气时间延长。另一方面，一项较早的针对PARDS输血的单中心研究显示，仅输注FFP与死亡率增加相关，输注RBC有使死亡率升高趋势，且使机械通气的时间延长。但该研究并未对疾病的严重程度进行多变量调整。
对于此结果有几种可能的解释。既往关于PARDS的研究表明，早期的体液正平衡与死亡率增加和脱离机械通气时间缩短有关。在我们的队列中，那些血液制品输注者72小时存在更显著的体液正平衡，但体液平衡与死亡率（HR1.00，95％CI0.99至1.00，p=0.）或拔管成功率（SHR）无相关性。
另一个可能的解释是，输注RBC会对肺部造成额外伤害。与输血有关的急性肺损伤（TRALI）是一种被充分描述的现象，在输血后6小时内会出现呼吸窘迫感。从机制上讲，认为是通过供体的抗体激活了受体的中性粒细胞的单次打击，或者是通过引起系统性炎症的病因的二次打击。首次发作涉及在全身性炎症的情况下肺内皮上血管粘附分子的上调，从而通过螯合中性粒细胞的激活刺激诱发的肺功能障碍。输注RBC时，少量血浆中的抗体伴随红细胞或生物介体（例如，由于储存过程而产生的微脂）被输注，诱导引发的多形核细胞释放促炎性介质，例如IL-6，IL-8，磷脂酶A2和活性氧，导致毛细血管渗漏综合征和肺损伤。这可能会给受损的肺部带来额外的打击，使PARDS在病程早期恶化，从而延长病程和机械通气时间。如果TRALI是长期通气的主要病因，那么值得注意的是，在之前的研究中，FFP的TRALI发生率高于RBC，但我们的队列中，FFP和血小板并未显示出与结果的相关性。不过，FFP和TRALI之间的相关性在很大程度上是久远的结论，现代血液储备技术大大降低了TRALI的发生率。此外，可能我们没有能力统计出FFP或血小板与结果之间的关联，相对于RBC，输注这些血制品的患者要少得多。
看起来输注RBC可能通过多种机制对PARDS产生负面影响。最近人们已经认识到，在与氧气结合和分离的过程中，RBC通过一种称为S-亚硝基硫醇（SNOs）的化合物释放或隔离一氧化氮，从而控制血管活性。进一步证明，在低氧血症的猪模型中，SNO-血红蛋白不足，降低了血管扩张能力，在肺部表现为通气/灌注（V/Q）失调，并且由于相对的血管收缩导致肺血管阻力增加。储存的红细胞同样在消耗SNO-HGB，储存7天时损失高达80％。输注低SNO-HGB的红细胞可能会加剧V/Q失调，从而导致氧合损伤加重，需要提供更多的呼吸支持来弥补这一损害，从而进一步出现机械通气引起的肺损伤。除了前临床数据和来自成人ARDS的数据外，在儿科重症患者中越来越多的证据表明输血可能会对呼吸功能产生负面影响。两项近期的前瞻性研究表明，在PICU患者中，通过监测PaO2/FiO2，与未输血的患者相比，输注RBC与新发或恶化的呼吸功能障碍和新器官功能障碍的风险增加之间存在关联。
由于这项研究为回顾性，因此没有明确记录输血指征。RBC和长期机械通气之间的关联可能只是反映了因严重出血而不能拔管的患者。但是，我们认为这不足以推翻我们的发现。首先，我们测试的数据仅限于PARDS发作后的前3天，而受试者通气中位天数为10天。其次，只有少数输注RBC的患者（名中的14名，9％）因出血而被输血，我们排除这些受试者的敏感性分析结果与主要分析一致。未来的一项前瞻性队列研究将专门针对PARDS中输注RBC的适应症，可以更恰当地解决这一局限性。
本研究代表了迄今为止最大的数据集，它使用现代血库技术和详细的数据收集来检查PARDS患者的输血与呼吸系统结果之间的关系。但是，必须注意几个重要的限制。由于这项研究是在单个中心进行的，因此虽然可以提供更高的管理同质性，但从数据得出的结论可能无法推广。患者的人口统计资料，疾病严重程度和输血方法也与其他已发布的数据集相似。尽管与最近的PARDS队列报告的死亡率一致，我们队列的死亡率确实很低（13％）。这使我们无法自信地宣称输注RBC与死亡率无关。暴露因素的分析仅限于PARDS发作后的前3天，我们没有评估以后输血的影响。虽然这与先前对重症儿童的分析一致，但这限制了我们关于红细胞与长期机械通气之间关系的结论的普遍性。但是，这确实代表了现实世界的状况，危重病人通常会多次输血，有时会同时输注多种血制品。输血决策还取决于护理人员的判断，从而导致阈值和适应症的多样性。输血患者可能代表更严重的疾病程度，尽管统计方法无法解决无法估量的混淆，但我们尝试通过进行多变量分析和倾向匹配以及敏感性分析来最大程度地减少偏差。尽管有关机械通气持续时间的结论得到了证实，但倾向匹配人群的效应量却有所减弱。应该谨慎地解释这一点，因为只有55％的患者可以匹配，只有20例死亡，我们以改善输血和非输血受试者之间的协变量平衡为代价，降低了检验力和精确度。我们也没有关于受试人群输注RBC新鲜程度的详细数据，尽管到目前为止，还没有研究显示血液新鲜程度不同，结果有所不同。
表一：基于死亡竞争风险，小儿急性呼吸窘迫综合征（PARDS）患者在起病后28天成功拨管的可能性（子分布危险比为0.65，95％CI为0.51至0.83）。输注红细胞（红色）的患者和未输注红细胞的患者（蓝色）。曲线以PARDS起病后24小时的儿童死亡风险评分（PRISMIII）和PaO2/FiO2来校正，并分别显示（A）免疫功能正常和（B）免疫功能低下的患者。
表二：剂量反应曲线显示了红细胞（RBC）数量的增加与（A）死亡率，（B）存活者的机械通气天数以及（C）来自竞争风险回归的子分布危险比（SHR）之间的关联，该指标反映了拔管的可能性。RBC数量表示为每千克实际体重的毫升数（mL/kg）。
往期回顾
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